析模式及处方调整课件

腹膜透析方式

及处方的制定与调整刘向东新乡医学院第一附属医院卫生部腹透示范中心培育单位什么是腹膜透析

腹膜透析方式的种类间歇性腹膜透析(IPD)（IntermittentPeritonealDialysis）持续不卧床腹膜透析(CAPD）（ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis)持续循环腹膜透析(CCPD）（ContinuousCyclicPeritonealDialysis)夜间间歇式腹膜透析（NocturnalIntermittentPeritonealDialysis，NIPD）潮式腹膜透析(TPD）（TidalPeritonealDialysis)

腹膜透析方式的种类间歇式腹膜透析（IPD)定义：标准的IPD是指每次腹腔内灌入1-2L透析液，腹内停留30-40min，每日透析8-10h，每周4-5个透析日。透析间歇期，腹腔内不留腹透液特点：1、透析时间短，残肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分2、腹透液留腹时间短，钠的清除较差，易导致水鈉储留腹膜透析方式的种类持续非卧床腹膜透析（CAPD）定义：每次使用透析液1.5-2L，白天腹透液腹腔留置4-6h，晚上留置10-12h。患者仅在更换透析液时不能自由活动，其他时间可自由活动，24h内患者腹腔内都留有腹透液，持续进行溶质交换AMPMI____I____I____I____________Example:4exchanges/day持续非卧床腹膜透析（CAPD）特点：可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤需要透析剂量个体化对各种分子量的物质清除率优于传统IPD

符合生理要求，对心血管影响小，血压平稳各生化指标稳定下降腹膜透析方式的种类持续循环式腹膜透析（CCPD)定义：夜间入睡前与腹膜透析机连接，引流干净腹腔内透析液后进行透析液交换，每次使用2-3L透析液，留腹2.5-3h，末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机，并与透析机分离。白天透析液留腹14-16h，日间可自由活动，夜间在与腹透机连接特点：感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵日间自由活动AM PMI_____________I_I_I_I_I腹膜透析方式的种类夜间间歇式腹膜透析（NIPD)定义：夜间进行的一种IPD腹透模式，每次灌入1-2L，每次1-2h，整个治疗过程持续8-12h，每周透析7天，透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定特点：透析时间短，对大、中分子物质的清除较差AMPM__________IIIIII

腹膜透析方式的种类潮式腹膜透析（TPD)定义：透析开始向腹内灌入3L腹透液，然后每20min放出与灌入1.5L液体，共10h，然后再保持干腹至次日再次行TPD。通常白天进行。如夜间进行，称为NTPD特点：需大量透析液腹膜始终与大部分透析液接触，透析充分保持较多超滤量透析处方的制定与调整腹膜透析处方的制定需个体化透析处方制定的必备因素包括：透析模式、透析液的浓度、每次交换量、交换次数、留腹时间及24小时透析液总量透析液的浓度1.5%腹透液2.5%腹透液4.25%腹透液尽量减少高渗腹透液的使用，以免导致腹膜纤维化透析处方的制定与调整初始透析处方的制定依据临床状态透析方式透析液葡萄糖浓度体表面积总透析剂量残余肾功能提供参考的初始透析剂量初始透析处方的制定透析模式选择CAPD：腹透长期维持治疗IPD：有残余肾功能新入腹膜透析患者，术后早期小剂量IPD规律CAPD患者，腰背痛明显不能耐受者并发腹疝或导管周围漏液急性肾衰竭及某些药物中毒

透析模式选择

APD：需日间正常生活

全自动治疗的患者不能耐受过高的腹腔内压力者少年儿童腹膜透析患者常规CAPD无法获得充分超滤和溶质清除率初始透析处方的制定CCPD需他人帮助的腹透患者需白天工作者因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPD患者低平均转运的患者，进行CAPD不能达到充分透析的患者可考虑改做CCPDNIPD行CAPD伴有腹内压升高，出现腰背痛、疝气腹膜透析管周渗漏腹膜高转运者初始透析处方的制定残余肾功能提供参考的初始透析剂量肾小球滤过率＞2ml/min:CAPD:2.0L×2-4次/天CCPD：2.0L×4次（8-10h/夜间）＋0-2.0/日间肾小球滤过率≤2ml/min:CAPD:2.0L×3-5次/天CCPD：2.0L×4次（8-10h/夜间）＋2.0L×1-2/日间2L/hvs3L/hvs4L/h以2L/h为例每次交换0.5升，15分钟一次灌入 5分钟留腹 5分钟排出 5分钟 腹膜透析的入液量如何确立以2L/h为例每次1升，30分钟交换一次灌入 10分钟留腹 10分钟排出 10分钟通常CAPD每次入液量为2LIPD每次入液量0.5L-1000L透析剂量的确立透析剂量过大—并不一定增加透析效能，反而会因透析容量上升引起RFF的减少，最终导致透析效能的下降

—超滤量过多，引起蛋白质及其他营养物质丢失增加透析剂量不足—难以清除足够的体内的代谢产物因此，每位患者透析剂量均应个体化透析剂量的确立3×2L5×2L4×2L透析剂量的确立PV/BSA=5.6-0.24×RRFPV(L/d)=(0.56-0.24×RRF)×BSA以此公式推断透析剂量，既能充分发挥RRF的作用，绝大多数患者能保持较好的透析效能，并对RRF起到保护作用↓余雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析中渗透梯度的变化UFVol

osmoticequilibriumnetreabsorptionTimehour不同浓度的腹透液超滤情况1600180020002200240026002800100200300400500600700TimeinMinutesDrainedvolume,ml4.25%Dextrose2.5%Dextrose1.5%Dextrose840APDNightDwell(2hrs)CAPDDayDwell(4hrs)CAPDLongDwell(8hrs)APDLongDwell(14h)1.5%2.5%4.25%PET试验评估腹膜的转运特征评估腹膜腔对溶质清除和水的超滤

Plasma

D

Dialysate

PPeritonealCavityPlasmaUreaBloodVesselDialysateUrea

D/PUrea

DialysateUrea=24mmol/LPlasmaUrea=24mmol/L

24/24

=1

or

100%clearance

D/PUreaDialysateUrea=12mmol/LPlasmaUrea=24mmol/L

12/24

=0.5 or50%clearance

D/PCreatinine

Dialysate

Creatinine=750umol/LPlasmaCreatinine=1000umol/L

750/1000=0.75or75%clearance

D/PCreatinine

Dialysate

Creatinine=490umol/LPlasmaCreatinine=1000umol/L

490/1000

=0.49or49%clearance

试验结束时的葡萄糖浓度

试验开始时葡萄糖浓度

Dt

DO

PET试验0500100015002000250030003500mlLowLAveHAveRapid00.20.40.60.811.201234D/P腹膜转运功能腹膜转运类型低转运低平均转运高平均转运高转运葡萄糖缓慢吸收保持浓度梯度液体转运葡萄糖快速吸收浓度梯度的丧失液体转运腹膜转运类型LowLowAverageHighAverageRapiddwelltimetoenhancesoluteremovaldwelltimetomaintaingradientforwaterremovalCAPDCCPD/NIPD2651-3326mLdrainvolume1580-2084mLdrainvolume低转运腹膜功能提供更长时间溶质的清除增加中分子物质的清除夜间保持腹透液交换的CAPD高转运腹膜功能频繁的短时间的留腹时间减少葡萄糖的吸收增加超滤量白天干腹，夜间APD在APD时增加白天交换次数夜间仍保持腹透液交换CAPD 腹膜透析的处方调整处方调整的目标：实现最佳的溶质清除和液体平衡肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周Kt/V》1.7目标未达时，必须检测容量负荷，症状和营养不良情况，同时考虑调整腹膜透析处方腹膜透析处方调整的方法处方调整与溶质清除CAPD患者需增加溶质清除率时可考虑：增加每次交换的腹膜透析液剂量增加每次交换的留腹时间增加腹膜透析液交换次数增加腹膜透析超滤量腹膜透析处方调整的方法处方调整与水分清除腹透患者在限制水盐摄入、保护残肾功能、利尿剂应用等措施仍存在容量超负荷可考虑：评估导管功能评估超滤量及PET缩短腹膜透析液的留腹时间增加腹膜透析交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用改用APD治疗例一某女CAPD患者较差的透析液交换操作呼吸短促双下肢水肿

PET试验结果高转运（0.95）下一步怎么处理？需要采取的方法降低盐和水分摄入缩短留腹时间，减少葡萄糖重吸收增加腹透液浓度，提高超滤量更改透析模式为CCPD或白天干腹，夜间APD增加换液次数调整腹透液种类例二某男，CAPD患者血肌1100μmol/L恶心，间断呕吐无明显水肿无胸闷PET试验结果低转运下一步怎么处理？措施延长腹透液留腹时间增加腹膜透析剂量夜间交换的CAPD，增加溶质的清除改为APD增加腹透液夜间留腹时间增加夜间每次换液剂量增加超滤