科室工作流程(新2013)

太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程11神经外科管理流程目录神经外科管理流程目录一、晨会交班流程———————————————————————90二、农合患者转诊审批流程———————————————————90三、病人转诊工作流程—————————————————————91四、医保患者转诊审批流程———————————————————92五、临床路径组织管理流程———————————————————92六、临床路径质量控制流程———————————————————93七、临床路径实施流程—————————————————————94八、医疗技术损害处置程序———————————————————95九、危重病人报告处理流程———————————————————96十、手术医师资格准入与授权程序————————————————96十一、手术安全核查流程————————————————————97十二、手术部位、标识工作流程—————————————————98十三、急诊手术工作流程————————————————————99十四、术中用血流程——————————————————————100十五、非计划再手术实施流程——————————————————101十六、临床危急值报告处理流程—————————————————102十七、危急值的定义进行不定期的维护流程————————————102十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程————————————103十九、肿瘤多学科联合会诊流程—————————————————103二十、住院患者住院流程————————————————————104二十一、住院患者出院流程———————————————————104二十二、住院患者出院后随访流程————————————————105105106二十五、科室无空床时处理流程—————————————————106太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程二十六、临床科室请专家会诊流程————————————————107二十七、医师外出会诊流程———————————————————107二十八、辐射损伤事故处置流程—————————————————108二十九、医嘱执行流程—————————————————————109三十、口头医嘱执行流程————————————————————109三十一、危重病人管理流程———————————————————110三十二、压疮工作流程—————————————————————111三十三、重点药物观察流程———————————————————112112113三十六、住院患者突发猝死时应急流程——————————————113三十七、住院患者发生误吸时急救流程——————————————114三十八、住院患者发生躁动时应急流程——————————————114三十九、住院患者自杀后应急流程————————————————115四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程————————————115四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程———————————116116117四十五、过敏性休克应急流程——————————————————118四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程—————————————118119四十九、消防紧急疏散患者应急流程———————————————119五十、临床路径护理工作实施流程————————————————120五十一、输血过程管理流程———————————————————120五十二、患者跌倒处理流程———————————————————1212太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程33121122123123124（MDRO）医院感染控制流程——————————125126六十、科室急救/备用药品领用及补充流程————————————-127128六十三、术中快速病理工作流程—————————————————130130六十六、临床科室输血管理流程—————————————————131132133太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程一、晨会交班流程科主任或护士长主持科主任或护士长主持夜班护士交班夜班医师交班护士长、科主任总结并提出工作要求医护人员要分别进行床头交接班二、农合患者转诊审批流程农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件转诊申请主治医师签字，说明转院理由，转往何医疗机构作何种检查科主任意见、签字业务院长审批医务科盖章登记备案县农合管理中心意见转往指定医院接受诊疗患者返回后到乡镇农合管理分中心报补4太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三、病人转诊工作流程需转诊病人经治医师提出申请院内会诊上级医师会诊转入科室会诊并同意转入嘱，写出转科记录护送患者至转入科向转入科医师作好病情介绍转入科室书写转入记录通知出入院管理科

院外会诊科主任上报主管院长同意、医教科登记能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人 较重病人转诊 留院处置待病情稳定后上级医院接 由医护人员诊，办好交 带病历摘接手续 护送病人5太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程四、医保患者转诊审批流程医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件转诊申请主治医师签字，说明转诊理由，转往何医疗机构作何种检查治疗科主任意见、签字院医保办专家组意见（四定：定医院、定时间、定项目、定金额）院医保办盖章登记备案县医保中心意见在县医保中心领取出院审核回执单出院返回后在县医保中心申请报补五、临床路径组织管理流程临床路径管理工作领导小组临床路径管理工作领导小组临床路径指导评价小组临床路径实施小组科主任、护士长个案管理员个案管理护士发现问题并提出修订6太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程六、临床路径质量控制流程入径患者入径患者组织分工诊疗过程控制反馈完善变异记录与处理控制路径实施过程控制资历料信息处理控制患者满意度调查及时随访控质量管理部门控制完成个案管理7太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程七、临床路径实施流程患者患者临床路径准入标进入临床路径患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划并协助做好变异监测变异分析与记录部分退出临床路径临床路径退出标准依据出院标准及时出院依据出院标准及时出院8太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程报告上级医师和科主任报告医务科、主管领导或总值班消除致害因素收集并妥善保管有关证据情节严重重大损害八、医疗技术损害处置程序报告上级医师和科主任报告医务科、主管领导或总值班消除致害因素收集并妥善保管有关证据情节严重重大损害发生技术损害发生技术损害报告院长报告院长妥善沟通业务院长及医务科备案患者死亡，下达死亡通知书。若存在医疗纠纷，建议患方尸检并取得书面答复依据医疗技术损害性质作出合理处置9太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程九、危重病人报告处理流程危重病人危重病人职能部门访视患者：查阅；查问；查看反馈科室职能部门访视患者：查阅；查问；查看反馈科室讨论后整改整改意见反馈十、手术医师资格准入与授权程序手术医师填写书面申请手术医师填写书面申请科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情况进行审核医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，对申请者进行考核学术委员会审批审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发10太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十一、手术安全核查流程手术科室手术科室交接核查无误实施麻醉前：手术医师主持三方核查核查无误实施麻醉手术开始前：麻醉医师主持三方核查核查无误手术开始患者离开手术室前：手术室护士主持三方核查核查无误三方在《手术安全核查表》上签名患者送回手术科室住院患者《手术安全核查表》归入病历中 非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年住院患者《手术安全核查表》归入病历中非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年11太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十二、手术部位、标识工作流程手术患者手术患者术前讨论离开病区前经治医师确定手术部位“+”标识手术部位无“+”标识手术室护士无“+”标识接入手术室麻醉师实施麻醉医师手术查对切口标识正确12太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十三、急诊手术工作流程病情急，需立即实施手术的患者通知手术室做手术准备

完善必要的术前检查接诊医师下达医嘱，做好术前各项准备

通知主治医师或科主任接诊医师书写首次病程记录及术前记录术者及参加手术医师亲自检查患者，行术前评估并进行手术部位标识，护士佩戴腕带术者与患者或家属交待病情，签署知情同意书及授权委托书手术室护士与麻醉医师到科室接患者，并与病房护士交接并签字接患者到手术室，并执行围手术期制度13太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十四、术中用血流程择期手术备血患者临床医师于术前24小时应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意患者或家属在《输血治疗同意书》上医生逐项填写《临床输血申请单》手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录14太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十五、非计划再手术实施流程人员职责关键环节相关要求人员职责关键环节相关要求经治医师 报告

填写“非计划再次手术信息报告表”科主任审签后报医务科，报告时限：择期手术前24小时内书面报告，急诊手术先电话报告，术后24小时内书面报告科主任 术前全科讨

讨论内容包括病情评估、再次手术原因分析、手术风险评估、手术方案和处置预案医务科 全院讨论

疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残讨论的情形科主任 围手术期管

认真落实手术相关管理制度，由科主任对主刀医师授权实施，原则上第一次手术不参与，必要时协助，严格落实知情同意制度医务科 医疗质量管

点，医务科负责对其实施监控，质控半年开专题讨论会15太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十六、临床危急值报告处理流程辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室护士按《危急值结果登记本》的要求详细登记护士按《危急值结果登记本》的要求详细登记半小时内通知医师被通知医师应当在登记本上确认签字，结合实际情况合理调整治疗方案十七、危急值的定义进行不定期的维护流程科室以书面形式申请修改或增加危急值项目科室以书面形式申请修改或增加危急值项目科主任审签相关医技科室修改分管院长审批，医务科备案执行16太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件质量管理科各职能部门重大事件一般事件（提出处理意见）分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见院领导召开院质量与安全管理委员会（决定实施意见）十九、肿瘤多学科联合会诊流程符合联合会诊条件的肿瘤患者符合联合会诊条件的肿瘤患者医务监督上报肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室召集相关科室人员肿瘤多学科联合会诊协作小组长联合会诊并记录方案执行情况反馈17太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程患者（家属）持住院证出入院管理科办理住院手续二十、住院患者住院流程患者（家属）持住院证出入院管理科办理住院手续到住院科室病人持住院手续护理人员接待住院患者准备病床到住院科室病人持住院手续护理人员接待住院患者准备病床做入院常规检查 向患者（家属）交代住院须知做入院常规检查向患者（家属）交代住院须知通知主管医生通知主管医生二十一、住院患者出院流程主管医师开写出院医嘱主管医师开写出院医嘱医生护士出院记录单出院带药处方出院证明住院清单收床单位病人或家属签字家属取药交家属出入院管理科办理出院手续农合、医保患者办理相关报销离院18太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程询问病情科室根据出院患者病情特点，确立随访时间随访：电话、信询问病情科室根据出院患者病情特点，确立随访时间随访：电话、信件、患者随访答征求意见建议预约门诊用药、康复指导结束随访填写随访记录医务科、质量管理科检查二十三、患者转诊工作流程需转诊患者（协作单位医生开具转诊单）需转诊患者（协作单位医生开具转诊单）持双向转诊单门诊转诊服务台登记凭转诊单办理免费挂号、住院手续入院治疗患者出院经主管医师填写转诊回执单办理出院手续患者到社区卫生服务机构19太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程二十四、无名患者身份识别方法和核对流程接诊无名患者接诊无名患者接诊护士给患者戴腕带腕带填写内容：患者姓名（无名+日期）、性别（男/女）、年龄（不详）、住院号、过敏史（不详）相关科室做相关检查时核对腕带内容身份核对无误实施相关检查及治疗二十五、科室无空床时处理流程患者来诊患者来诊科室无空床向患者家属及时沟通不愿住院，签字后可转他院治疗愿住加床，及时通知总务科加床科室做好加床物品及医护人员配备愿住加床，及时通知总务科加床科室做好加床物品及医护人员配备及时调整病床太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程二十六、临床科室请专家会诊流程经治医生填写院经治医生填写院外专家会诊申请患者和家属同意并签字科主任同意并签字报告业务院长批准详记病案讨论诊治方案并形成共识必要时医务科派员参加科主任主持医务科备案，并通知有关医院专家二十七、医师外出会诊流程邀请医院医务科发出书面会诊邀请函邀请医院医务科发出书面会诊邀请函医务科被邀科室被邀医师指派指定的医师会诊科室主任签字医务科登记备案办理外出会诊手续、离院21太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程二十八、辐射损伤事故处置流程发生辐射损伤事故当事科室报告医院放射事件应急处赶赴现场，最大限度控制事态发展现场报告 现场处置辐射事故发生时间、地点、造成事故的核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置的名称等

迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；根据具体情况迅速制定事故处理方案，各应急处理小组开展工作报告卫生局、环保局、公安局等相关部门

组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延剂量事故应记录现场辐射强度和有关情况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量总结、善后处理

迅速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救紧急救治22太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程二十九、医嘱执行流程医生下达医嘱医生下达医嘱护士接收医嘱护士核对并按要求执行医嘱可疑医嘱，查清后方可执行三十、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱医生下达口头医嘱护士复诵一遍医生再次核对药物名称护士执行医嘱医生及时补记医嘱23太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程心跳呼吸通知本科医护人员安置适宜卧位根据病情需要给予适当的处理：吸氧、吸痰、心电监护迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药心跳呼吸通知本科医护人员安置适宜卧位根据病情需要给予适当的处理：吸氧、吸痰、心电监护迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师配合医师做好抢救工作及时做好护理记录CPRICU死亡尸体料理太平间危重病人危重病人置于抢救室24太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三十二、压疮工作流程高危压疮筛查Braden评分≤14分患者，填写高危压疮预览表

院外带入压疮患者填写压疮上报表上报科护士长 加强入院宣教，取得患者或家属配合24小时内上报护理部 对家属和患者开展压疮预防宣教护理部指派专科护士或伤口小组前去会诊、处理

采取相应的预防措施建立压疮上报评估追踪表，一式两份，一份交护理部，一份科室保管25太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三十三、重点药物观察流程给药前评估，确定有无禁忌给药前评估，确定有无禁忌症存在，收集各项检查资料收集护理问题书调节滴速告知患者与家在的不良反应严格查对患者与用药相符情况询问患者用药后反应出现不良反应时，应暂停给药，通知医生，及时上报三十四、危重病人上报制度责任护士针对危重病人的实际情况，填写《危重病人监管单》责任护士针对危重病人的实际情况，填写《危重病人监管单》上报分管科护士长，24小时上报护理部科护士长根据上报的《危重病人监管单》，检查、指导危重病人的护理工作护理部根据《危重病人监管单》不定期检查、指导危重病人的护理工作对未及时上报或漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚26太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程新进仪器进行安装调试，设立档案卡新进仪器进行安装调试，设立档案卡制定仪器操作规范和清洁保养专人保管，每日检查仪器性能并做好记录抢救设备、仪器定点放置抢救仪器使用后当班护士及时清洁消毒每半年由医学装备科对仪器设备进行保养调试失去效能的仪器，由使用科室填写申请单，经医学装备科审核，报上级领导部门批准报废三十六、住院患者突发猝死时应急流程猝死猝死通知医，师护士长、院内总值班通知家属实施各种抢救措施如患者抢救无效死亡，应等家属到后，通知太平间将尸体接走做好病情记录及抢救记录注意对同室患者给予保护27太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三十七、住院患者发生误吸时急救流程患者发生误吸后患者发生误吸后通知医生患者采取俯卧位，头低脚高扣拍背部，尽可能使吸入物排出清理口腔内痰液，呕吐物协助医师做好抢救工作协助医师通知家属做好护理记录三十八、住院患者发生躁动时应急流程发现患者突然发生躁发现患者突然发生躁通知医师守护患者身旁，防止发生意外准备约束患者的物品，必要时制动患者遵医嘱给予镇静药协助医师通知家属做好记录，备好抢救药品和物品28太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程三十九、住院患者自杀后应急流程发现患者自杀发现患者自杀与医师立即赶到现场进行抢救通知院内总值班、保卫科、医务科，协助医师通知家属保护现场协助医师通知家属保证其他患者的治疗安全、防止混乱做好各种记录配合院领导及有关部门完成调查工作四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程发现患者摔倒或坠床发现患者摔倒或坠床立即通知医师赶赴现场，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施如病情允许将患者移至床上向有关领导汇报协助医师通知家属进一步治疗、检查及观察病情认真记录患者摔倒或坠床的经过及处理抢救过程29太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程发生患者外出应立即寻找并通知医师及病区护士长发生患者外出应立即寻找并通知医师及病区护士长通知医务科和护理部，夜间通知院总值班通知医务科和护理部，夜间通知院总值班查找患者联系电话及家属联系电话，通知家属患者返回后，立即通知有关部门若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款应登记并上交护士长妥善保管记录患者外出时间及过程四十二、住院患者发生输血反应时应急流程患者发生输血反应时，立即停止输血，接输生理盐水

报告医师及护士长病情严重者即刻抢救，必要时进行心肺复苏按要求填写输血反应报告单，上报输血科、怀疑溶血等反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科

病情较轻时，应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减轻患者焦虑加强巡视及病情观察，做好抢救记录30太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程患者出现消化道大出血患者出现消化道大出血立即通知医生、备好各种抢救物品嘱患者绝对卧床，头稍高并偏向一侧，保持呼吸道通畅建立静脉通路，补充血容留遵医嘱应用各种止血治疗严密观察病情变化，准确记录出入量，监测生命体征配合医生下三腔二囊管压迫止血准备冰盐水洗胃做好护理记录，加强巡视和交接班四十四、气道内痰堵应急流程突然出现气道痰堵塞突然出现气道痰堵塞通知值班医生立即行口鼻通气道吸痰，备好抢救物品口鼻通气道吸痰无效，立即行气管插管开放气道观察患者生命体征变化并随时记录31太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程四十五、过敏性休克应急流程患者用药出现药物过敏反应

护士立即停用、消除过敏源安排患者平卧，通知医生

给予高流量吸氧，遵医嘱给予肾上腺素1mg，抗组胺药密切观察生命体征、神志、尿量、末梢循环注意保暖

保证气道通畅，必要时行气管切开，完善抢救记录遵医嘱补液

开放静脉通路、心电血氧监测四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程迅速挤压受伤部位，流动水冲洗迅速挤压受伤部位，流动水冲洗冲洗后立即用爱尔碘消毒受伤部位损伤处进行适当的覆盖，包扎被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的锐器刺伤后HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6个月复查42、3、6个月复查上报医务科、护理部、院感办，登记、随访32太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程四十七、体表接触污染的血和体液应急流程迅速、立即脱去迅速、立即脱去被污染的衣物流动水冲洗被污染部位，消毒更换清洁衣物四十八、停电和突然停电流程接到停电通知，准备动力电器突然停电备好应急灯的应急方案后，采取措施保证抢救仪器安抚患者，防与电工班联系，的运转，开启应急火、防盗查询停电原因灯四十九、消防紧急疏散患者应急流程做好病房安全管做好病房安全管理，消除隐患紧急疏散患者立即通知保卫科或总值班，积极扑救火情无法扑救立即拨打“119”，告知准确方位积极抢救贵料尽快撤出易燃、易爆物品33太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十、临床路径护理工作实施流程患者符合临床路径准入标准患者符合临床路径准入标准进入临床路径的患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出分析变异原因、提出改进建议五十一、输血过程管理流程输血前两名医护人员核对、检查血标本

输血时，两名医护人员共同到患者床旁进行核对

血液尽快输用，不得加入任何药物，避免震荡做好各项记录 输血前后用生盐水冲洗管路

输血过程先快后不良反应34太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十二、患者跌倒处理流程发生病员发生病员坠床、跌倒护士立即判断并通知医生可搬动病人安置在病床或平车上继续抢救和处理不可搬动病人医师体格治疗方案就地抢救或处理逐级上报至护理部、院领导（涉及导致病员伤残的事件）做好交接班、酌实记录时间经过护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程患者坠床、跌倒患者坠床、跌倒护士护士合理安排患者第一时间通知医生及家属医生检测生命体征，进行必要的体格检查医师对患者伤情作出认定，必要时请相关科室医生会诊护士认真据实记录经过、伤情及抢救记录并做好交班如患方不认同伤情判定结果，可通过法律程序主张权利35太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十四、锐器伤处理操作流程发生锐器伤处理方法 报告科主任、护士长应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出破损处的血液，再用流动水冲洗 受伤员乙肝表面

报告医院感染管理科针刺伤员工抽血化验 医院感染管理科紧急评估其级受伤员工乙肝表面抗原阴性或表面抗体阴性冲洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，如损伤黏膜应反复用生理盐水冲洗5疫接种

抗原阳性抽血、暴露源暴露源抽血、暴露源暴露源暴露源密切观艾滋病乙肝表丙肝表察、随病毒阳面抗原面抗原不需要注访性阳性阳性当天、第3当天、第当天、第3当天、第4周、8周、12当天、第3周、3月、周及第6月随访和咨询月、6月随访6月随访并咨询

锐器无污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒预防性用药方案4小时内实施，不超过24小时

丙肝、艾滋病病毒24肝高效免疫球蛋白并注射疫苗记录整个过程，分析原因并提出改进措施36太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程HBsAgHBs阳性，则可不予特殊处理，如HBs滴度低（<10IU/ml），1次（5ug）医护人员发生 已知暴露者HBsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝 乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期病毒 间按第0-1-2-12月执行，并分别在暴露后即刻4周、8周、职业 12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告医院感染管理暴露HBsAgHBsHBsAgHBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理科存档五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程医护人员发生丙肝病毒职业暴露医护人员发生丙肝病毒职业暴露暴露者应分别在暴露后立即、6周、8HCV抗体和HCV-RNA，发现异常尽快报告医院感染管理科HCV感染尽快抗病毒治疗暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理科存档37太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十七、医疗废物处置流程科室医疗废物感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物1、被病人1、手术及1、、医用1、废弃的1、医学影血液、体其他诊疗过针头、缝合一般性药像室、实验液、排泄物程中产生的针；2、各品，如：抗室废弃的化污染的物废弃的人体类医用锐生素、非处学试剂；品；2、传组织、器官器，包括：方类药品2、废弃的染病病人产等；2、病解剖刀、手等；2、废过氧乙酸、生的生活垃理切片后废术刀、备皮弃的细胞毒戊二醛等化圾；3、使弃的人体组刀、手术锯性药物和遗学消毒剂；用后的一次织、病理腊等；3、载传毒性药3、废弃的性医疗器械块等玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等物；3、废血液制品等汞血压计、汞温度计等黄色塑料(3/4) 黄色锐器(3/4) 少量可随感染废物处理（清楚），

专人回收后送至暂存点存放各科室搜集点（设醒目标记）

剂科统一处置每日专人负责收集与运送（有标识，填写三联单）医院医疗废物贮存地点（设醒目标记、按类别堆放）阜阳市医疗废物处置公司转运集中处置（保存转运三联单）38太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十八、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程病人入院病人入院感染或怀疑感染的病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长有菌生长报告单标注提示后通知科室MDRO药敏试验其他耐药情况报告医院感染管理科医院感染管理科到所在科室进行督导科室医务人员做好以下工作医务人员 管床医师开出隔离医嘱、实施单隔离或同种病原同室隔离（无条时实施床旁隔离措施）

病房病人床边及病历夹封接触病人前：手卫生、手境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣用（如体温计，血压计等），用后消毒接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规

医院感染管理科检查临床科室是否做到隔离措施

面粘贴接触隔离标识隔离病房限制探视和控制人员流动周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒病人三次标本送检阴性（间隔24h、次）定处理医疗废物认真进行手卫生 解除床旁隔离诊疗其他病人 终末消毒病房和病人所有医疗器具39太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程五十九、医院感染爆发报告及处置流程院长 汇报结果 是否符报告要

是 逐级上报否 自行处置立即汇报 汇总资料、讨论各部门将调查处置情况汇总、反馈、分析、判断(分管院

组织各部门开展调查处置工作并汇总、反馈、分析长) 医院感染管理部门

医务 护理部门 部门

微生物检验部门

药剂、总务设备科等部门指调指调组协消建导配织助毒立消医专流隔辅毒务家行离助隔人会病防检离员诊学控查防做制调措诊控好定查施断工病诊、的快作人疗制落速救方定实通治案护知、理、预防方案微生医物疗同纠源纷性分析微隔消微隔消治生离毒疗物防药药标护品品本用设的采品备协集及等调与保设备协调存、微的协调生物鉴定原 展微 现医院感染 生 场管理部门 物 环资 境料 卫发现医院 汇 生感染爆发 总 学线索立即 反 馈 汇报 、 、流 开行 展临床各科 病 现室医护人 学 场员(微生 资 流物检验人 料 行员)以及 分 病医院感染 析 汇 监测人员 总 查反 工馈 作40太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程六十、科室急救/备用药品领用及补充流程药事管理与药专科用药急救/备用药品近效期急救/备物治疗学委员会制订统一配备用药品使用结束后，登记使用数量用药品，清点数量后置备用药品护士长提出药品的品种数量

填写补充备用药品审批表及清单护士长核对后签字

科主任审核签字

护士长核对后签字科主任审核签字科主任核对后签字

医务科审批

护理部审签药事管理与药物治疗学委员会审批

医务科审签药剂科审签科室凭表到药剂科领取41太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神经外科管理流程六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程患者感染严重/非限制、限制级抗菌药物治疗无效或效果不佳经治医师判断符合特殊使用级抗菌药物用药指征填写《特殊使用级抗菌药物使用申请单》

请医院认定的特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊会诊专家同意使用会诊专家在《申请表》上填写审核意见并签字经治医师非副高以上，请副高以上医师开处方/医嘱

经治医师副高以上，开处方/医嘱护士凭处方/医嘱和《申请表》去药房取药按医嘱给药《申请表》放在病程记录中42太和县人民医院神经外科管理流程太和县人民医院神