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文档简介

一次性医疗补助金申请书申请人基本信息姓名：[填写申请人真实姓名]身份证号：[填写申请人真实身份证号]联系电话：[填写申请人联系电话]家庭住址：[填写申请人住址，包括省、市、区/县、详细地址]医疗情况病症名称：[填写病症名称，如肺炎、心脏病等]医院名称：[填写就医医院的全名]就诊日期：[填写就诊日期，格式为yyyy年mm月dd日]就诊费用总额：[填写就诊费用总额，单位为人民币元]医保报销金额：[填写医保报销金额，如果没有可填写“0”，单位为人民币元]自费支付金额：[填写自费支付金额，如果没有可填写“0”，单位为人民币元]家庭收入状况家庭总收入：[填写家庭总收入，包括所有家庭成员的收入总和，单位为人民币元]每月家庭固定支出：[填写每月家庭固定支出，包括房租/房贷、水电费、物业费、交通费、教育费、医疗费等，单位为人民币元]家庭人口数量：[填写家庭所有成员数量，包括申请人自己]申请理由[自由填写申请理由，可以简述申请人家庭收入不高、病症治疗费用比较高等情况，需要社会关心和帮助，让评审人员了解申请人的具体情况和需求，方便视情况给出有针对性的批准和拒绝。]拟获得补助额度[根据申请人实际需求和条件，填写拟获得补助额度。根据评审情况，补助额度有可能会变动，申请人需有心理准备。]申请人签名[申请人亲笔签名，并注明签名日期，格式为yyyy年mm月dd日。]申请人声明本人已经详细阅读了本申请书全部内容，确认内容的真实性，并保证所填写的所有信息和陈述都属实和正确。如申请人在填写申请表时故意隐瞒或提供虚假信息，一经发现将导致申请被取消或资助金额被追回，并可能受到相应的法律责任。联系方式如有疑问可以拨打以下联系方式进行咨询：联系电话：[填写申请人联系电话]邮箱：

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