压疮的预防,评分与护理

压疮的预防与护理

一、压疮发生的原因二、压疮好发部位三、压疮的预防四、压疮的病理分期当前第1页\共有26页\编于星期二\3点（一）压疮发生的原因压疮的预防（一）压疮发生的原因

1．压力因素（1）垂直压力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

当前第2页\共有26页\编于星期二\3点（一）压疮发生的原因

2．皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激

（一）压疮发生的原因

汗液、尿液、身体伤口渗出物及引流液等。

极度消瘦、体质虚弱、水肿等患者。使用石膏绷带、夹板或牵引的患者。

3．全身营养不良

4．使用矫形肢体受限制

5．心理学因素

情绪紧张时，肾上腺增加糖皮质激素的分泌，导致胶原蛋白的合成被抑制，使组织更容易分解。当前第3页\共有26页\编于星期二\3点（二）压疮的好发部位1．仰卧位2．侧卧位3．俯卧位4．坐位坐位（二）压疮的好发部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●当前第4页\共有26页\编于星期二\3点（三）压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防

评估预防措施当前第5页\共有26页\编于星期二\3点1.评估1.评估

评估压疮发生的原因

压疮好发部位的皮肤情况

发生压疮的高危人群

压疮的危险因素

当前第6页\共有26页\编于星期二\3点消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹板固定肢体、使用镇静剂等患者。评估高危人群

大小便失禁的患者。体温过高的患者。当前第7页\共有26页\编于星期二\3点压疮的危险因素——Norton评分法当前第8页\共有26页\编于星期二\3点2.预防措施

2.预防措施

预防措施

避免受潮湿理化因素刺激

避免局部组织长期受压

避免受剪切力摩擦力刺激

增加营养摄入

促进局部组织血液循环

健康教育

当前第9页\共有26页\编于星期二\3点（1）避免局部组织长期受压

（1）避免局部组织长期受压

1）

定时翻身，减轻局部组织压力

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。

翻身记录卡

当前第10页\共有26页\编于星期二\3点

2）保护骨隆突处和支持身体空隙处

对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。

（1）避免局部组织长期受压

当前第11页\共有26页\编于星期二\3点

观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。

正确使用石膏、绷带及夹板固定（1）避免局部组织长期受压

3）

当前第12页\共有26页\编于星期二\3点（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.预防措施

使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体

半坐卧位时，将头部摇高30°～50°角，下肢腘窝处垫软枕；长期使用轮椅，适当使用约束带防止患者身体下滑。搬运、翻身、更换卧位防止拖拉患者。取放便器将臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝当前第13页\共有26页\编于星期二\3点（3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激

1）温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。避免使用刺激性强的清洁剂。2）大小便失禁、出汗及分泌物及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏；床铺要经常保持清洁干燥，平整无渣屑；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶中单或塑料布；小儿要勤换尿布。当前第14页\共有26页\编于星期二\3点（4）促进局部皮肤组织的血液循环促进血液循环运动四肢温水擦浴、按摩烤灯照射调节室温变更体位（4）促进局部皮肤组织的血液循环当前第15页\共有26页\编于星期二\3点1）红外线灯照射（4）促进局部皮肤组织的血液循环—红外线灯

利用红外线灯照射压疮部位，促进局部血液循环及组织的生长，使破损的皮肤快速干燥、结痂，控制感染进一步发展，达到预防与治疗压疮的目的。当前第16页\共有26页\编于星期二\3点2）局部按摩（4）促进局部皮肤组织的血液循环—局部按摩

按摩是将手放在人体的一定部位上进行推、按、捏、揉等动作。

蘸取50％的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。

手法按摩节省体力，可使用电动按摩器代替手动按摩。当前第17页\共有26页\编于星期二\3点（5）增加营养的摄入（5）增加营养的摄入

良好的膳食是改善患者的营养状况、促进疮面愈合的重要条件。应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。当前第18页\共有26页\编于星期二\3点（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指导健康教育压疮发生压疮发展压疮预防改变体位定时翻身

检查皮肤床面干燥当前第19页\共有26页\编于星期二\3点（四）压疮的病理分期

（四）压疮的病理分期

坏死溃疡期

浅度溃疡期

炎性浸润期

瘀血红润期

压疮分期

当前第20页\共有26页\编于星期二\3点1.瘀血红润期

（四）压疮的病理分期

1．瘀血红润期（红斑期）为Ι度

表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热痛、麻木感。判断标准为：接触对该部位的压力30分钟以上发红仍无改善。当前第21页\共有26页\编于星期二\3点2.炎性浸润期

（四）压疮的病理分期

2．炎性浸润期（水疱期）为Ⅱ度

组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈紫色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。

当前第22页\共有26页\编于星期二\3点3.浅度溃疡期

（四）压疮的病理分期

3．浅度溃疡期（溃疡期）为Ⅲ度

组织坏死由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液；感染后的疮面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。

当前第23页\共有26页\编于星期二\3点4.坏死溃疡期

（四）压疮的病理分期

4．坏死溃疡期（溃疡期）为Ⅳ度

局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通常有潜行和窦道。主要表现为坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。当前第24页\共有26页\编于星期二\3点（五）压疮的治疗与护理

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

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（五）压疮的治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期去除危险因素保护皮肤保护疮面避免感染增加翻身次数使用气垫床皮肤红色区不做按摩红外线灯照射保持皮肤清洁干燥控制感染

去除坏死组