浅谈IVAS药师在N合理用药中的作用

浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用黄碧瑜广东省人民医院/广东省医学科学院药学部广东广州510080[摘要]目的探讨静脉药物配置中心（PIVAS）药师在全静脉营养液(TPN)合理用药过程中的作用。方法结合本院五年PIVAS工作的实践与经验，对TPN处方审核、配置、用药进行分析和总结。结论在PIVAS，药师正确的TPN处方审核方法，严格的无菌配置，密切关注临床用药情况，保证了TPN用药的规范、安全、有效，药师在TPN合理用药领域中，同样扮演着非常重要的角色。[关键词]PIVAS药师TPN合理用药全静脉营养液(TPN)已在临床使用多年，随着研究的深入发展，临床对其的认识已由最初的营养支持逐渐转变到营养治疗的层面上，全静脉营养液的合理使用得到广泛的重视。我院于2005年成立静脉药物配置中心(PIVAS)，开展全静脉营养液、细胞毒性药物、普通药物及抗生素的配置工作，从审方到配置，均由药师负责。作为一名PIVAS药师，深切体会到临床合理用药的重要性。本文通过结合笔者的工作实践与经验，对全静脉营养液的处方审核、配置以及临床应用情况进行浅析。1TPN的处方审核全静脉营养液中包括多种营养成分：水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。由于组分复杂，处方是否合理，必须谨慎考虑到各组分的比例、相互作用、稳定性以及患者病情等方面，方能充分发挥其治疗作用。我院PIVAS药师可以在先通过住院电脑系统了解到患者病情的基础上,再对其TPN处方进行审核，这样既注意营养成分的剂量,也关注配置后各组份的实际浓度,使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药。根据药典、相关药学资料及药品说明书按《处方管理办法(试行)》"四查十对",认真审核TPN处方药品的适应症、剂量、用法和配伍是否合理。同时考虑容量、非蛋白热卡、脂肪热卡、总氮、热氮比、渗透压及PH值等。审方时还要注意，氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是构成营养液的基本处方，少一种药物都属于不合理用药（对药物过敏除外）。如发现有不合理用药情况，及时与临床医师沟通并提出建议。以下简单介绍各组分的每日推荐量[1]（见下表）及注意事项[2]：愉能量利洲落2归0~苗30恋Kc盏al罗/(习kg盆.d高)[贪每1砍Kc医al估/(涛kg野.d枯)绸给水竿量1柴~1耳.5衡ml踩]踢葡萄检糖鸦咽2~忽4啄g低/(糖kg桥.d质)询砌童艰脂肪贼申1~燕1.衣5g燃/(拥kg铲.d御)侍氮量古浩壁藏0晒.1仅~锈0.瞒25勤g伟/(沃kg省.d盒)百风娱蛋督挠氨基冰酸宪0.酸6~隙1.生5g墓/(鼠kg阿.d余)令电解习质（挤肠外概营养劣成人硬平均计日需肥量）汉钠暖8没0~作10柱0工mm慌ol纸访钾弊懒60朴~1鲜50碧mm倡ol退天氯涝催80接~1李00矮mm拖ol赛钙盘5~石10购mm欠ol王伟扑肌镁蜻8炕~1帆2胸mm边ol啊剩透磷号肤10确~3创0m编mo寻l搜脂溶肾性维之生素幸：A鸟2与50轻0I座U想符D1溉00长IU敬拼锁E隐10蹈mg禁妙K胃1禁1轻0m服g非水溶林性维键生素徐：B堂1腊3昆mg债撤B纳2圆3阀.6拍mg植缠削B牙6胞4否m歼g际B旗12袍5胁u雄g梁泛酸漫15匪mg疯授菸酰箩胺4疼0失mg左检叶贝酸4箩00府ug嘴鸣C桂1乳00灾mg润微量搬元素勺：铜校0.苗3m剑g似去碘1炮31悔ug患岂锌3梅.2蒸mg皮宫硒3辣0~鼻60栽ug肝钼1惨9宝ug河玩锰0跳.2斑~0利.3游mg豪井铬1剥0~度20草ug般深激铁灭1.心2m吃g1.1水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，正常情况下，成人需水量为2000~2500ml，但患有心、肺或肾功能代偿失调时不能耐受这一水量。1.2葡萄糖葡萄糖是TPN热能的主要来源。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300~400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8~10

g糖加1

unit胰岛素。由于葡萄糖的pH值较低，影响脂肪乳的稳定性，在混合液中葡萄糖的最终比例为0~23%，有利于混合液稳定。验1.毒3权氨基蕉酸们氨基垮酸是绒TP奇N吉的氮杯源。食氨基顶酸的弱疗效吨与其半组成删成分毯的多阳少不府一定子成正坦比。闷临床进选用筒时应未根据擦患者颂的营遣养状持况和球具体税病情谁来选球择合嫩理的仁商品惧氨基切酸。释不同袄疾病码都有年其不唇同的摄血液扛氨基画酸谱移变化翅。临顺床上前有肝扇病氨成基酸拢、肾语病氨呜基酸租、创忘伤氨脾基酸驱和肿魂瘤氨席基酸椅。谷铜氨酰旗胺制融剂（标力肽隔）被午用于住那些渠需要脏补充滴谷氨撞酰胺饺的病赛人希，裹临床蚕应用互具有执显著榴的改俯善氮波平衡唇和维侧持肠涉道功坐能的弯作用笛，它约是一棵种高舍浓度薯溶液插，不办可直判接输该入体施内，视使用肉时把厘它加脑入到抚其它缠氨基幼酸溶长液或暂含氨桃基酸办的输毅液中集输注扑，稀级释比疗例应健至少梳1功∶在5查。狗另外钻因为驳氨基谁酸哄具缓浩冲和渗调节膨pH旋的作务用干，氨求基酸惭与葡皱萄糖丽的最单佳比恒例为抹1蚁：船1焰或反2暗：然1念。石1.饮4历脂肪国脂肪检是执TP慕N带中重宰要的铺营养克物质员。夏以乳蛇剂形夫式用王于临岂床，检一般粮用量王为每口天文1产~掏2

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