流行性出血热课件

定义与概述流行性出血热（epidemichemorrhagicfever,EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)。由汉坦病毒（hantavirus,HV）感染引起，以鼠类为主要传染源的一种广泛流行、危害严重的自然疫源性疾病。病原学病毒：肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属，呈圆形或卵圆形，直径约80-120nm，外有双层包膜抵抗力：不耐热，不耐酸，560C、30分钟或1000C1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。流行病学20世纪20-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青壮年最多。流行病学佳木斯市HFRS呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特征。辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。王敬磊,赵亚双.中华疾病控制杂志2015,19(2).朱伟力,胡潇媚,徐然,等..中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.传播途径接触传播呼吸道传播消化道传播垂直传播虫媒传播发病机制目前多支持“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”这一假说汉坦病毒血管内皮细胞、血小板、巨噬细胞ß3整合素——调节血管渗透性和血小板活性剂粘附性感染细胞结构和功能的损害诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放发病机制与临床的联系病毒直接作用广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死扩张（充血）通透性脆性血浆外渗组织水肿血液浓缩血容量休克低血压发热出血肾损害炎症介质细胞因子免疫作用少尿期多尿期恢复期病理改变基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成病理改变肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型肾病理改变（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。病理改变心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑脑实质水肿出血,神经细胞变性、胶质细胞增生脑垂体垂体肿大、出血坏死肺间质水肿、出血、肺实变、

肺泡壁增厚、肺内水肿

HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗（3）皮肤粘膜出血：该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青壮年最多。抗病毒治疗：早期应用，发病4天之内。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白。早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。（一）低血压休克的发生机理流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。中医药临床杂志,2004,16(4):329.周仲英治疗流行性出血热学术思想本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。2、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是ß3整合素——调节血管渗透性和血小早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。20世纪20-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热实证。肿大,水肿,包膜紧张破裂病理生理改变（一）低血压休克的发生机理原发性休克机理：主要原因是小血管、毛细血管通透性增强，导致有效循环血量减少，也称中毒性、失血浆性、低血容量性休克继发性休克：主要与大出血、水电解质紊乱、继发性感染有关（二）急性肾功能衰竭发病机制汉坦病毒直接对肾实质损伤作用；肾血流量减少；肾小管机械

性梗阻。（三）出血发生机制小血管和毛血管壁损伤；血小板减少及功能低下；DIC；尿毒症。临床表现潜伏期：4—46天，2周多见典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过临床病程分期——发热期一、发热：是HFRS的必备症状39-40°C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。二、全身中毒症状

三痛：①头痛②腰痛③眼眶痛

消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻神经系统症状：较少。烦躁、谵妄、神志恍惚等。临床病程分期——发热期三、毛细血管损害：（1）充血性皮疹：

皮肤三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌”

粘膜三红：眼结膜、软腭与咽部充血（2）渗出与水肿：

球结膜水肿—“水泡眼”（3）皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点—“搔抓样或条痕样”

少数病人内脏出血，表现为呕血、咯血和便血四、肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿

发病后第2天，左眼球结膜明显出血尿膜状物：提示肾损害程度严重临床病程分期——低血压休克期持续1-3d。多发生在第4~6d持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生临床病程分期——少尿期（第5-8d）少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段少尿<400ml/24小时，无尿<100ml/24小时主要表现：急性肾功能衰竭、尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征（表浅静脉充盈；血压增高，脉压差增大；脉搏洪大，血液稀释；心力衰竭，肺水肿和脑水肿等）。出血现象加重。ARF分型少尿型肾功衰非少尿型肾衰二次肾衰

慢性肾衰临床病程分期——多尿期（第9-14d）根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至出现第二次休克。临床病程分期——恢复期（第3-4w）尿量<2000ml/24h--标志精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复实验室检查血常规改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋第2病日起，血小板减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高尿常规尿蛋白：显著蛋白尿是本病的主要特征之一。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多，至少尿期达到高峰。膜状物：血块、蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：管型和红细胞免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光法ELISA法特异性抗体检查：血清IgM、IgGIgM：1：20阳性IgG：1：40阳性中华疾病控制杂志2015,19(2).39-40°C之间，稽留热和弛张热。（3）皮肤粘膜出血：中华疾病控制杂志2015,19(2).大白鼠可造成实验室感染。流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。肺泡壁增厚、肺内水肿早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白。目前多支持“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”这一假说1-3个月体力才能完全恢复防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。临床病程分期——恢复期（第3-4w）血常规改变与病期和病情轻重有关明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。脑实质水肿出血,神经细胞变性、胶质细胞重症热退后症状加重，为本病特征。鉴别诊断根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。治疗治疗原则：以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。早期抗病毒治疗中晚期对症治疗三早一就

早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）治疗——发热期抗病毒治疗：早期应用，发病4天之内。利巴韦林(ribavirin)，0.7～1g/d,持续5～7天。保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素C改善中毒症状：重者可予地塞米松.预防DIC：低右、丹参、肝素等。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。

发热期的补液量=前一天的出量+1000～1500ml。治疗——低血压休克期1.积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白。2.纠正酸中毒：5%NaHCO33.改善微循环:血管活性药物及皮质激素4.强心：西地兰0.2～0.4mgiv治疗——少尿期治疗原则稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗控制氮质血症：供给热量，减少蛋白质分解严格限制液体入量：

补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药物：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、654-2甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄颈静脉插管透析治疗——多尿期本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。

1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。

2、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。

3、防治继发感染。注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物治疗——恢复期治疗原则：补充营养恢复工作定期复查并发症治疗消化道出血：病因治疗：DIC：补充凝血因子、血小板尿毒症：透析治疗凝血酶口服中枢神经系统并发症：抽搐：镇静-安定脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇无尿：透析心力衰竭肺水肿:停止输液强心：西地兰镇静：地西泮扩血管和利尿药物导泻和透析治疗ARDS:大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗中医病因机制根据流行性出血热的临床表现即流行性、传染性，本病属于中医学“温病、疫斑、疫疹”范畴。中医病机邪从外入，上侵于肺，流伏于下，毒害肾阴，郁久势张，毒邪外发，正邪相抗，形成胜负转化过程。其全程卫气营血并合交错；由热转闭，由闭转脱。中医证型及治疗卫分证：是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热实证。症状表现：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。治则：疏卫透表，方剂：银翘散加减。

中医证型及治疗气分证：是指温热病邪由卫人气，邪正斗争激烈，脏腑功能失调所致的病证。是外感温热病的中期，属里热实证。表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉数。着热扰胸隔，表现为心烦懊，卧起不安；若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；若热结肠胃，表现为日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，脉沉实有力；著热郁少阳，表现为身热起伏，口苦，咽于，胸胁胀满疼痛。治则：清解气热。代表方剂白虎汤加减。中医证型及治疗营分证：是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。临床表现：身热夜甚，口干，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质绛，脉细数。治则:清营泄热。方剂：清营汤加减。中医证型及治疗血分证:是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绛暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。治则：凉血散血。方剂：犀角地黄汤加减。叶天士卫气营血临床应用大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放周仲英治疗流行性出血热学术思想灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；发热期：流脑、登革热、钩体病等。不耐热，不耐酸，560C、30分钟或1000C1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。郝向春、鲍红娟治疗流行出血热临床研究症状表现：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。江涛,蔡剑,刘魁,孙继民,柴程良,李秀央,ＥMarianScott.诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放卫分证：是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。朱伟力,胡潇媚,徐然,等.一般在流行高峰前半个月进行；控制氮质血症：供给热量，减少蛋白质分解移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重2014年全国肾综合征出血热监测总结和疫情分析,2016.特异性抗体检查：血清IgM、IgG消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至1-3个月体力才能完全恢复周仲英治疗流行性出血热学术思想周仲英认为流行性出血热是疫毒入里，热毒由气传入营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，血热血瘀，形成瘀毒，同时又因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，瘀热灼伤肾阴，肾的化源固竭；同时影响三焦气化功能，津液不能正常输布，反而停积成为有害水毒，邪热弥漫三焦，而致阴液耗伤，表现三毒贯穿于病情的全过程。首次提出疫斑热，针对不同时期辩证研制泻下通瘀合剂（犀角地黄汤、增液承气汤、清营汤等方剂合成），采取凉血化瘀为中心进行复法综合治疗。周老提出出血热少尿期属于下焦蓄血和阴伤液耗共同所致，病例特点是热毒、瘀毒、水毒等三毒并见。采取凉血化瘀可以清散血分热毒，又可以活血止血，利小便及救阴护阴。郝向春、鲍红娟治疗流行出血热临床研究

流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。预防人群预防：采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种：健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（II型汉坦病毒）注射，每次1ml，共注射3次，保护率达88%-94%。对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。引用文献江涛,蔡剑,刘魁,孙继民,柴程良,李秀央,ＥMarianScott.浙江省２００５—２０１４年肾综合征出血热时空分析,2016,5.30.赵良,西安交通大学第一医院传染病学教研室.王芹,李建东,张全福,曲靖,王世文.2014年全国肾综合征出血热监测总结和疫情分析,2016.王连魁.肾病出血热10年间临床特点变迁及对应策,白求恩第一临床医院,指导教师：王峰,2016.叶放,吴勉华,周学平,薛博瑜.周仲瑛治疗重症病毒性出血热验案探析,2008,8,27.杨进.《温病学理论与实践》，2009.鲍红娟.清瘟败毒饮治疗肾综合征出血热40例临床观察[J].中医药临床杂志,2004,16(4):329.谢谢！流行病学20世纪20-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家属为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。该病流行特征存在明显的地区性，主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲。该病四季均能发病，且男女均可发病，但男多于女，以青壮年最多。流行病学佳木斯市HFRS呈现春季发病率增多，但仍以秋季为主，以农民群体向多职业转移，从农村向城市扩散为特征。辽宁本溪地区近年来重症肾综合征出血热不典型病例增多，血小板减少比例升高，肾脏和肺部损伤更严重。王敬磊,赵亚双.中华疾病控制杂志2015,19(2).朱伟力,胡潇媚,徐然,等..中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.临床表现潜伏期：4—46天，2周多见典型病例具有三大主症：发热、出血、肾损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过临床病程分期——多尿期（第9-14d）根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至出现第二次休克。免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光法ELISA法特异性抗体检查：血清IgM、IgGIgM：1：20阳性IgG：1：40阳性《温病学理论与实践》，2009.纠正酸中毒：5%NaHCO37～1g/d,持续5～7天。2014年全国肾综合征出血热监测总结和疫情分析,2016.潜伏期：4—46天，2周多见小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多，至少尿期达到高峰。中华疾病控制杂志2015,19(2).中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.疫苗接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（I型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（II型汉坦病毒）注射，每次1ml，共注射3次，保护率达88%-94%。不耐热，不耐酸，560C、30分钟或1000C1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。少尿<400ml/24小时，无尿<100ml/24小时神经系统症状：较少。（一）低血压休克的发生机理症状表现：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。20世纪20-30年代发现于我国黑龙江及俄罗斯远东地区。ß3整合素——调节血管渗透性和血小临床病程分期——低血压休克期血常规改变与病期和病情轻重有关血管扩张剂：酚妥拉明、654-239-40°C之间，稽留热和弛张热。鉴别诊断根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。郝向春、鲍红娟治疗流行出血热临床研究

流行性出血热出血热属中医温疫病范畴，病原体侵入人体血液后引起发热和毒血症，运用清瘟败毒饮大清气血治疗。肿大,水肿,包膜紧张破裂周仲英治疗流行性出血热学术思想中医病机邪从外入，上侵于肺，流伏于下，毒害肾阴，郁久势张，毒邪外发，正邪相抗，形成胜负转化过程。三痛：①头痛②腰痛③眼眶痛首次提出疫斑热，针对不同时期辩证研制泻下通瘀合剂（犀角地黄汤、增液承气汤、清营汤等方剂合成），采取凉血化瘀为中心进行复法综合治疗。潜伏期：4—46天，2周多见继发性休克：主要与大出血、水电解质紊乱、继发性感染有关周仲英治疗流行性出血热学术思想防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）（3）皮肤粘膜出血：重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过周仲英认为流行性出血热是疫毒入里，热毒由气传入营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，血热血瘀，形成瘀毒，同时又因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，瘀热灼伤肾阴，肾的化源固竭；中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.主要表现：急性肾功能衰竭、尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。2014年全国肾综合征出血热监测总结和疫情分析,2016.《温病学理论与实践》，2009.中华疾病控制杂志2015,19(2).血管内皮细胞、血小板、巨噬细胞重症热退后症状加重，为本病特征。控制氮质血症：供给热量，减少蛋白质分解中华疾病控制杂志2015,19(2).第2病日可出现，蛋白量逐渐增多，至少尿期达到高峰。（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重尿量<2000ml/24h--标志尿量<2000ml/24h--标志对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。DIC：补充凝血因子、血小板病毒：肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属，呈圆形或卵圆形，直径约80-120nm，外有双层包膜清瘟败毒饮治疗肾综合征出血热40例临床观察[J].中国保健营养,2014,05(上)：2403-2405.在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等