重症患者的内分泌和代谢课件

重症患者的内分泌和代谢46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔重症患者的内分泌和代谢重症患者的内分泌和代谢46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔重症患者的内分泌和代谢ICU(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺皮质主要分泌盐皮质激素和糖皮质激素,还分泌少量性激素」盐皮质激素对人体起保钠保水排钾,维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透方面有重要作用糖皮质激素主要有氢化可的松和可的松,作用在调节三大营养物质代谢和参与人体应激与防御反应方面都有重要作用。包括抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。在所有学科中，语文的教学是最多姿多彩、能以各种教学形式呈现的学科，没有之一。在各种教学方法中，笔者倾向于“植入式”教学法。“植入式”教学法一：情境的植入情境的植入是笔者在语文教学中最常运用的教学方法。但笔者的情境植入，又和大部分教师的情境植入不一样，因为笔者是通过多媒体的音效、影像等手段，为学生塑造与当堂所学的课本内容相融合的环境、氛围或场景。通过这种情境的“植入”，让学生在气氛的烘染下进入课文，体验情感。比如，在七年级语文教材第十一课《竹林深处人家》课堂教学中，笔者就提前搜集并下载好与课文相关的音频、视频，在课上用多媒体为学生播放。课堂上，有风吹过竹林的呜呜声，有山麓间望去的满眼绿，有竹坞深处的山村人家，有竹林丰收的喜悦之感。于是，学生马上被茂密的竹林、竹乡的富饶美丽吸引，满怀热情地被笔者渐渐带入课文学习中。“植入式”教学法二：想象的植入在笔者心里，每个学生的大脑都如同万花筒一样，充满了多姿多彩，包罗了世间万象。而语文的学习和想象分不开关系。语文需要想象的能力，想象能让语文变得更富有内涵。因此，在语文课堂教学中，笔者会给学生广阔的空间，让学生插上想象的翅膀，对课文内容、对笔者所讲知识，尽情发散。在教材第三单元朱自清的《春》一课的教学中，笔者就植入了这样的想象环节：通读课文，试着走进作者所描绘的春天里，感受其中的场景，感受微风、细雨、嫩枝，然后把你最有体会的一个场景画出来。（可以在画中加入自己的想象）最后，学生交上来的作品很让笔者吃惊，虽然他们描绘的春天大部分是朱自清笔下所写，但每个人又都有自己的主观感受，他们也是在描绘自己的春天。“植入式”教学法三：讨论的植入中学阶段的语文教学，要以培养学生的学习能力和意识为主。而笔者认为，在此阶段培养学生的思维能力和在学习中的合作意识是尤为重要的。因此，笔者会时常在语文课堂上设置讨论环节，让学生分小组自主讨论，引导学生合作学习，这样，既有利于学生合作意识的养成，又能让学生通过分解知识、整合知识的讨论过程，迅速、有效地接纳、理解知识，完成教学目标。七年级上册第十三课《空城计》的课堂教学中，笔者将前后桌分成小组，四个人进行讨论，并设置问题：“为什么诸葛亮有勇气使用空城计？”“为什么空城计对司马懿有效果？”“如果把空城计用在别人身上，比如，用在曹操身上，用在刘备、关羽身上，还能发挥同样的作用吗？”笔者给学生十五分钟的讨论时间，让学生发散智慧，畅所欲言。当然，在学生讨论的过程中，笔者也没有闲着，而是在各个讨论小组中“巡视”，不停地融入各个小组一起讨论。这样，既能让笔者了解学生的讨论进度，防止出现聊闲的情况，浪费课堂时间，又能发现讨论中学生遇到的问题，从而在接下来的教学中引起重视并详细解答。“植入式”教学法四：音乐的植入多媒体教学中本来有音效、图画的配合，但笔者仍把音乐的植入单独提了出来。因为笔者认为，与其他方式不同，音乐在教学中是极富内涵的一种语言，它能引导学生的情感宣泄、陶冶学生的情操，给学生以心灵的享受。因此，在学习一篇新课文时，笔者有时会选取音乐植入的方式，通过让学生聆听歌曲来引出学生的情感，让学生在课文中找到自我共鸣，达到“未成曲调先有情”的教学效果。教学第二单元第五课《回忆我的母亲》这篇课文时，笔者就选取了著名歌唱家阎维文的《母亲》，虽然歌曲有点老，但歌词很切合学生的实际：“你入学的新书包，有人给你拿；你雨中的花折伞，有人给你打；你爱吃的三鲜饺，有人给你包……”阎维文演唱得深情动人，歌中的片片话语也勾起了学生对日常生活的联想，很多学生都感动了。然后，笔者适时引出课文，开始讲解朱德和母亲的故事。有了歌曲的铺垫，学生很快进入状态。“植入式”教学法五：问题的植入课堂教学不能只让学生停留在“听课”上，还要引导他们思考。因此，笔者在教学中会适时地提出问题，让学生带着疑问听课。例如，在开学第一课《忆读书》中，笔者刚上课就对学生提问：“同学们，我们一直在读书，上课读书，下课也读书，每个人都有自己的读书方法。但你知道别人是怎么读书的吗？你知道名人又是如何读书，有所成就的吗？今天，我们就一起看看冰心是如何读书的。”笔者认为，学生处于好奇心重的年龄阶段，一定会对别人的方法、故事感兴趣，因此，利用问题将学生的兴趣调动起来，让他们自发地进入课文中探索。写字是一项重要的语文基本功，针对小学生的身心特征来说，写字教学不仅可以巩固写字，而且有助于更好地完成各科作业，也为将来的学习工作打下基础。长期认真地写字，可以陶冶情操，形成审美意识，养成良好习惯，提高文化素养。在二十多年的小学语文教学中，笔者对教好学生写字一直兴趣浓厚，也积累了一些深切的体会。一、写字的姿势《语文课程标准》指出：“努力养成良好的写字习惯，写字姿势正确，有良好的书写习惯……”书写的姿势对于练习写字非常重要。正确的写字姿势不仅能保证书写自如，减轻疲劳，提高书写水平，而且还能促进少年儿童身体的正常发育，预防近视、斜视、脊椎弯曲等多种疾病的发生。但是，总有一些学生写字时头很低，有的还弯着脖子写字，握笔姿势和握笔高度也不正确，主要原因是由于学生写字过早引起的。现在的家长和幼儿园（特别是一些私立幼儿园）由于想让孩子早点学会写字，不遵循科学规律，在孩子手部肌肉未发育的情况下就让孩子去握笔。遇到此类学生，教师要付出更多的精力，给学生反复示范正确的写字姿势。为了让学生易于记住写字姿势的要求，笔者在教学中把要求简化成“头正，肩平，身直，足稳”，并在写字练习中严格要求，耐心矫正。二、握笔的姿势握笔姿势的正确与否，关系到笔的控制能力，运笔的灵活性，书写的速度，直接影响书写的效果。良好的握笔姿势必须从小培养，否则，一旦形成习惯，纠正起来很难。教师要勤于示范正确的握笔姿势，强调握笔的要点，引导学生模仿。同时，把握笔姿势编成儿歌也可以让学生牢固掌握，比如：针对握笔的五个手指，可以这样让学生念儿歌――老大老二对对齐，手指之间留缝隙，老三下面来帮忙，老四老五往里藏。写字练习中，对学生的握笔姿势同样应严格要求，耐心矫正。三、书写规范、端正、整洁《语文课程标准》指出：“掌握汉字的基本笔画和常用的偏旁部首，能按笔顺规则用硬笔写字，注意间架结构，初步感受汉字的形体美。能使用硬笔熟练地书写正楷字，做到规范、端正、整洁，用毛笔临摹正楷字帖……”笔者在教学生书写规范、端正、整洁的汉字时总结出这么一句话：一看二描三观察四修正。一“看”主要是动笔之前看字的结构，看笔顺，看字的关键笔画，看形近字之间的细微区别，尽量把字“看熟悉”，写的时候就可以避免少出错；二“描”是针对低年级学生提出的要求，在课文后面的生字上用铅笔反复描红（练习写毛笔字也是一样），通过描红让汉字成为自己的“好朋友”，描红的过程也是感受汉字形体美的过程；三“观察”是写完字后不要束之高阁，而是要耐心琢磨，挑出毛病，要善于把自己写的字与其他同学写的字放到一起去观察，互相取长补短；四“修正”指的是对自己写得不满意或教师指出写得不够好的字加强训练，尽量避免不出差错或少出差错，通过修正，让汉字与自己真正成为“好朋友”，甚至是一生的“好朋友”。写字过程中，教师应有针对性地要求学生由慢到快，由简到繁，静下心来，少用橡皮擦，把字摆端正，注意字的大小，注意握笔的力度，左手尽量不要触到字，写完字要洗手、擦干净手，否则容易弄成“大花脸”。四、激发练字的兴趣兴趣是最好的老师。那么，怎样才能提高和激发孩子的写字兴趣呢？通常，在上写字课时笔者都会搜集一些书法家的故事绘声绘色地讲给学生听，以点燃学生练习写字的热情。练字是一件艰苦的事，所谓“冰冻三尺，非一日之寒”，不下苦功夫是练不好字的。因此，在评价孩子写字时，千万不能简单说“写得不好、写得不行”，而要在表扬和肯定中指出不足，以增强孩子把字练好的自信心。练字并不是写的字多，练的时间长就好，要根据孩子年龄大小，控制好练字的时间和数量，练字的目的重在让孩子养成习惯，保留练字的兴趣。努力为学生搭建展示练字的平台，班级、学校可定期组织写字比赛，吸引学生们参加。家长和教师要指导他们认真准备参赛作品，在参赛中学习，在参赛中让孩子获得成功的体验，这是激发孩子练字兴趣的又一个好方法。当然，“名师出高徒”。可以鼓励练字兴趣浓，家长又支持的学生亲近名师，接受名师指点，这样可以提高孩子的练字效果，少走弯路，同时也会提高孩子参加写字比赛获奖的机会。布置教室时应精心指导学生出精品，在班上起到示范作用；过春节时，联系社区，组织“小书法家”参与写春联，增加社会体验，进一步激发练字兴趣。重症患者的内分泌和代谢ICU(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺皮质主要分泌盐皮质激素和糖皮质激素,还分泌少量性激素」盐皮质激素对人体起保钠保水排钾,维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透方面有重要作用糖皮质激素主要有氢化可的松和可的松,作用在调节三大营养物质代谢和参与人体应激与防御反应方面都有重要作用。包括抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用在感染、创伤或大手术等严重应激状态下可使肾上腺分泌皮质激素增多,约较平时增高27倍,血皮质醇可高于1mg/L严重应激状态下出现相对肾上腺皮质功能不全(RAD和外周糖皮质激素抵抗现象(GRS),此可能是宿主全身炎症反应和组织损害进行性加重的原因,已至预后改变」目前感染性休克的激素治疗逐渐由“大剂量冲击疗法”演变为“生理剂量替代疗法”。(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用常用糖皮质激素类药物比较药物抗炎作用等效剂血浆半衰作用持续量(mg)期(min)时间(h)氢化可的松36泼尼松龙甲泼尼龙1802-36曲安西龙地塞米松0倍他米松20.0-30.00-35.000-30036-54(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用全身性感染和ARDS时,ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加,甚至可以达到正常的10左右,但患者的SIRS并没有显著改善,皮质醇浓度甚至于预后呈负相关,说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效,这就提示可能存在外周糖皮质激素抵抗现象(GRS)(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用相对肾上腺皮质功能不全(RAI全身性感染和感染性休克时体内高浓度的GCS不足糖现象(GRS尽管机体GCS浓度在炎症后增机增加程度仍落后于疾病进展而最终导致肾上腺庋质代偿不足或耗竭者称为RAI(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺危象:指机体在各种应激状态下由于体内肾上腺皮质激素供给急速不足,出现以循环衰竭为主要特征的危象状态肾上腺危象按照病因分原发性和继发性(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用肾上腺危象临床表现多呈非特异性ICU重症患者了解病情困难,病情危重,增加了诊断的难度(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用有以下情况需高度重视提高肾上腺危象诊断意识(1)既往有糖皮质激素治疗史,或有类似“库兴氏”特(2)低血压伴有慢性消度和软弱者(3)有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、食欲不状,以及淡漠萎靡、嗜睡或烦躁不安、神精恍惚④)高血钾、低血钠,特别存在肾功障碍者」(5低血压伴有低血糖或嗜酸细胞增多(6低血压伴有皮肤色素沉着,或女性患者伴有腋毛、阴毛)已处于休克,对积极液体复苏和血管活性药物抗休克反(一)肾上腺功能不全与糖皮质激素在ICU中的应用y肾上腺危象的治疗:」1、补充糖皮质激素:氢化可的松、甲基强的松龙和地塞米松。氢化可的松无需代谢直接合成等量皮质醇,它同时具有糖皮质和盐皮质