常用静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制

常用静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制张兴安广州军区广州总医院麻醉科随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持和镇静更加容易调整。这种静脉麻醉给药的方法和概念已得到广泛认同。但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要。1.异丙酚异丙酚常用于麻醉诱导、维持、门诊非住院病人和小儿麻醉等。异丙酚的效应室平衡速度较快，起效迅速，静脉注射后从脑和其它高灌注组织进入肌肉等低灌注组织，血药浓度下降。异丙酚在肝脏代谢，半衰期0.5～1.5h。药效学研究证实异丙酚血浆与效应室平衡速率常数(Ke0)0.291～0.456·min-1，单次静脉给药后1.7min即达到峰效应。异丙酚麻醉时输注速率75～200μg-1·kg-1·min-1，血药浓度2～6μg·min-1。异丙酚镇静时25～100μg-1·kg-1·min-1，目标血药浓度0.5～1.5μg·min-1，50%意识消失的血药浓度（EC50）2.3μg·min-1。异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，输注3h输注时间相关半衰期＜25min，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，输注时间对术后恢复无明显影响，可能与异丙酚药物代谢与清除迅速有关（见图1）[1]。麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度术毕病人即可唤醒，麻醉过程控制平稳。影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、机体状况、手术类型与合并用药等。有报道[2,3]恒速输注异丙酚，EEG爆发抑制时停止给药，发现与其它年龄组相比，＞60岁年龄组意识消失时间短，用药量小，老年人对异丙酚的敏感性增加，25岁、50岁、75岁意识消失EC50值分别为2.56、2.26和1.75µg·ml-1，意识恢复的EC50值分别为1.76、1.45和1.11µg·ml-1，老年病人对异丙酚的催眠和EEG效应比青年人更敏感，麻醉用药量应减少。联合用药时由于药物相互作用使异丙酚用量减少，比较对瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响，发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉诱导后、气管插管和切皮后血压、心率变化，异丙酚用量可分别降低32.8%、24.0%，以瑞芬太尼作用明显[4]。咪唑安定咪唑安定消除半衰期1～4h，效应室平衡时间稍慢（0.9～5.6min），蛋白质结合率很高（96%～98%），单次给药后咪唑安定从脑迅速分布到无作用的部位并被肝脏微粒体酶氧化系统代谢。作用时间短，给予咪唑安定4h后，神经系统可完全恢复正常。咪唑安定的输注时间相关半衰期随输注时间的增加无明显延长，可用于静脉麻醉靶控输注和持续给药用于ICU镇静。Zomorodi等[5]对冠状动脉搭桥患者术后靶控输注舒芬太尼镇痛和咪唑安定镇静，镇静评分5分，应用气相色谱-质谱分析技术测定动脉血血浆咪唑安定和1-羟基咪唑安定血药浓度，他们认为咪唑安定符合三室模型，个体间差异和预见性与其它静脉麻醉相似。V1=32.2l,V2=53l,V3=245l,Cl1=0.43l/min,Cl2=0.56l/min,Cl3=0.39l/min,清除半衰期为15h，绝对预期误差中值（MDAPE）为25%，偏差1.4%。3氯胺酮氯胺酮有遗忘作用，镇痛效能强，毒性较低，蛋白结合率低，脂溶性高，可迅速通过血脑屏障。在机体分布广泛，表观分布溶积100～400L，中央室分布容积20～100L。机体消除氯胺酮的能力强，总清除率1～1.6L/min，使其半率期较短，t1/2β2.5～3.1h。静脉注射后立即达到峰值，静脉注射氯胺酮2.2mg/kg，10～15min后血药浓度降至1μg/ml（最低有效浓度为0.65～1.3μg/ml）。张兴安等[6]采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉，发现与单用异丙酚相比，随着氯胺酮血药浓度的增加，复合异丙酚用量减少约15%～40%，但氯胺酮血药浓度0.80mg/L时停药至睁眼时间明显延长，认为临床应用异丙酚复合氯胺酮目标靶浓度0.40mg/L～0.60mg/L较为理想。4利多卡因利多卡因进入血液后便开始向血管外弥散至细胞外间隙，t1/2α2～10min，t1/2β1.5～2h，蛋白结合率为60～80%，进入血浆的药物部分与血浆蛋白结合而暂时失去药理活性。利多卡因可与其它静脉麻醉药或吸入麻醉药复合应用。它具有以下优点：①麻醉与镇痛效能比普鲁卡因强；②抗心律失常作用较好；③对脑与其他器官具有保护作用，也可用于神经性疼痛的治疗。张兴安等[7]分别采用Schnider和Tackly报告的参数靶控输注利多卡因（2.5～7μg/ml）、异丙酚（3～5μg/ml），发现麻醉诱导后心率、平均动脉压稍降，气管插管与切皮后轻度升高，术毕睁眼时利多卡因与异丙酚的血药浓度分别是（1.86±0.39）µg/ml和（1.33±0.52）µg/ml，麻醉恢复平稳，认为应用Schnider报告的参数利多卡因血药浓度控制较为准确。另一组研究[8]证实利多卡因血药浓度在1.25～4.3μg/ml时，睫毛反射消失的异丙酚Cp50下降42.1%，在该实验观察的浓度范围内（利多卡因血药浓度0～4.3μg/ml，异丙酚血药浓度0～5μg/ml），意识消失的异丙酚的Cp50与利多卡因血药浓度呈线性关系。根下表洁为不采同时良间段趁恒速仁输注寻利多易卡因茎的给枕药速逃率。陡不同斜时间捕段李（m嘉in焦）辱利多却卡因壁给药脂速率传表往（匪mg访/（灰kg姻·徐mi柱n问）榆）她目标犬浓度供负荷准剂量诉0-纷5户5-摇10乖豆10傍-2缓0命20多-3搅0值30喂-6会0寻60叫-9堪0旬90津-锈3大μ俗g/遭ml锦0.伪30考3m合g/惩kg唯0.共1伐94新0.碌1政32慨0.给0羽91培0.检0拐72俊0.仰0替65闯0.鼠0扶65刑0.鸽0泼65区4看μ图g/泥ml垦0.卸40忍4m睡g/袋kg掠0.竭2探59兼0.北1歉76障0.层1寨2砍2呀0.级0学96钞0.窗0暖87信0.松0朱86藏0.膏0虑86惜5绵μ持g/唱ml天0.帆50怖5m坟g/绪kg完0.左32意4三0.续22留1摇0.叨15童2锯0.撑12淘0慕0.纲10须9烘0.适10自8染0.泰10宣8虚6笋μ腹g/销ml毁0.坡60旨6m足g/把kg岁0.前3里89在0.疯2稠65甲0.坚18瞎3吹0.垃1骨44藏0.肆13羞1权0.级12闪9含0.桥12嫂9太5顺柔依托耍咪酯税依托恨咪酯沿，奥通过钳作用锦于阴GA蒜BA各受体坚阻滞谷突触汽间的型传递难、抑针制网政状激恐活系同统极产生瞎催眠侨作用众，傻作用呼时间宪短，辛麻醉镇效能靠强，枪安全咐范围礼大岁（拖LD架50纳/E垮D呜50福26稳.0呀）庆，璃与血辣浆蛋孕白结缺合率遥达耗93蚂.7蒜%屯，稳叹态时任分布细容积教2.妙5扣～辨4悦.5盒L测/k朴g货，初趁始分必布半国衰期路约冰2.工8m伟in民，二眨次分朗布半鸡衰期读28唐.7堵mi宋n碗，清马除半余衰期答2.失9析～宁5.背3厚h。嗓单次诊静脉舱注射铅后依括托咪夸酯迅址速通宣过血池脑屏放障，取给药胶后交1尚mi晒n达选高峰童，迅雹速起镜效。拥依托泡咪酯门分布习容积滴（竹Vd乔）大国，单婆次静骗脉注瓜射后橡依托破咪酯航从脑明组织转重新樱分布盘至其陷它组占织，骑使病蚂人清汗醒迅碑速。锦依少托咪丝酯在留肝内污被迅智速水披解为敬羧酸广酯，抖清除派半衰替期短芹，串输注转时间闲相关疤半衰慈期随械输注脖时间方延长辛增加岭较少惜。允6脏阿片缠类药泪物芦常用愁的慧阿片变类药绸包括丽芬太非尼、尺瑞芬斑太尼茎、济舒求芬太祥尼，雀起效阁较快浓，之停尖药智后作欧用消怜失也士快而，偏阿片玩类药神有镇圈痛和抗减少洞全身纱麻醉辟药险用量低的作瓣用亦。阿蹲片类虏药安杆全范强围较弄大，棕也传可采散用负填荷剂槐量加甩持续僵恒速贵输注普的方双法给贵药掠。葵6房·替1缺芬太炼尼杀(f敬en胆ta物ny摔l)径王若缘松等因[9充]沙对猾2幸组成壁年病皱人应偶用幼微机截控制涉输液董泵进解行异去丙酚吵和芬碎太尼越静脉胞麻醉走诱导勤与维势持，锁异丙偏酚剪和芬某太尼布效应螺室目虫标浓区度分破别为笋4烤µ壮g/瞎ml护、2乓ng剩/m准L慕。第叉一组渡8例粉，添芬太得尼座应用稻Sh件af姻er蝶S息L损报告业的药恢动架学参销数。委第二枕组匆9例歪，盯芬太工尼点采用购Gl蒸as恋s报沉告的望药方动息学参巡数。矩芬太事尼目校标浓宿度为怕2臣ng冰/m以l，愧0～墙12青0糟mi透n芬饲太尼荡血药吹浓度熔情况蔽见川下粥表。岭从表局中衡可见信第一裁组芬听太尼联血药愿浓度森偏低昨，第督二组昨血药语浓度捉上升也并接太近目披标值畏，省临床答宜选赤用G堂la废ss项报告清的药揉动学偿参数师。先靶控静输注熊芬太雹尼血河浆药铸物浓衡度(顶ng熄/m于l)韵预测狱值(叹Cp盏)税与顿实测激值(威Cm腰)钟时间桃（睡mi捏n）产10仗馒20陪窑30洲隐45流鬼60懂麻90询雄12倍0棋一组远二组连Cp斗匪吧乡2.晓00脏长任灶流2.屑00倚添拉纠纲2.序00橡艰底珠到2.通00牲谈毫冠刮2.班00下2.也00侨巧枕桐爪2.此00貌观奇集奖Cm苹斑1.普3些±已0.苦4席蜜1.魄2粪±咐0.块6杀勒1.峡1赏±赶0.者2专垂1.何3董±珍0.苏5末泉1.寻3坟±慌0.谁4鸭或1.句4犬±雕0.医6稍咐1.妈5喝±疫0.势5星凝Cp揉2.段00辨轧挖豆目2.饥00凝草括注管2.价00惊烘术勤僵2.菌00马鹊匹播位众2.伤00拔克把爆美2.愿00元跌北友挣2.刺00职棍Cm还1.撤8遣±每1.忠8引针1.盟6典±捆0.蛮8含戴1.奶5逮±攻0.吉8取符1.弃6忘±白0.冠4龟脱1.公7队±才0.术5蛛2.围0泉±校1.哄7劫霞1.乏8叼±驼0.宽5举6标·息2深瑞芬大太尼狠(r纯em哑if晨en爆ta郊ni书l)粱瑞芬带太尼拔为征μ殃受体漂激动灰药，擦可被系组织忧和血驾液中复的非教特异朗性酯谷酶迅加速进谁行不蛮饱和馋代谢塘，终嘉未半究衰期敞8还～协20秃mi消n眨，药剧动学叼个体咐差异品较小俘，不登受性床别、要年龄项、肥傻胖以或及肝绞肾功尿能的沃影响胞。持弹续输新注后激半衰确期不攀受输犹注时卖间长瞎短的磁影响亦，润起效郊迅速充、镇嘉痛效弹果好余，锁可控皇性好帮，是免理想棍的静分脉麻势醉控界制哄药物悄。告为研絮究国窜人瑞遥芬太竟尼临防床药段动学掌,童选择寺24阵例异通丙酚兔复合间瑞芬等太尼裂全麻跑手术巷患者杯，圾瑞芬愈太尼壮注药呀速度饰分别船为0兔.5丑0、在0.航75拦和壁1.雄00善m虚g痕·k死g锁-1微·m标in膜-1舞，取丈血检跳测瑞川芬太欺尼外血夕药浇浓度督并伶计算持药动尸学参限数。绍发现候瑞芬辫太尼藏符合兼二室葱模型农：朽t建1/践2眯α机4.融45搂±1单.1筝8m堆in匀，否t耐1/绳2柔β勉20血.1杠4仁±1追0.档13污mi姥n，屈V车1奶0.绵07哨±头0.既03循L蒜/k芝g，弊V菌0.咳18蚀±仆0.连12傲L晃/k轿g，袋CL承3掏3.临81亚±2宅3.见01鸽ml恒·m锁in很-1嫌.加·k奥g谨-1驴，A淘UC刮(0雁～∞侧)躁2活32训.3章6±跃76套.5橡8；较AU杨C常(0手~扁∞泻)梯、V万、柱T竟1/联2骂β和眉CL篮变异市系数只分别膜为3殊3%渡、6急7%旁、5归1%情和6渐8%亩。咏认为凡不同宋输注斜速率矮对录瑞芬呀太尼铅药动断学无门明显然影响臭，庸但冬个体清差异拿较大厘，避应注予意个看体料化给岁药肤[1没0]估。鞭另一伏组报霉道妈[1菠1]铅选择以神经拉外科搂择期旅手术网病人抵靶控背输注赵异景丙酚余（2朽～4辆mg岩/L昏）枣复合需瑞芬寇太尼殖（2犁～板5探μ短g/节L）匀全静与脉麻伙醉称，农发现拌麻醉投恢复贸时竟病人挺苏醒货较快贡,舒德适浪，无魂呼吸浇再抑事制现遗象剥,对输气管绕导管副耐受竹性好垦。采6侧·俯3哑舒芬族太尼衰(S加uf比en座ta峰ni遭l)兆舒芬爪太尼茶为选钱择性黑μ闻阿片腔受体蛙激动馆剂，罢脂溶械性极继强,芝其易药动策学变迟化与揭芬太毯尼相灭似舌。培在肝视和小票肠迹内薯代谢裳。废舒芬孩太尼渣适用涂于心墓血管座、神港经外顺科手想术以逐及产朱科和纷术后巷镇痛垃，卫有静代脉和万硬膜殊外等喂多种发给药盛方法绵。虽对择略期手舅术病枪人雹靶控坐输注答异丙拿酚牙瑞芬把太尼肉(3背～4食µg披/L敏)躁或舒草芬太劝尼锈(0皆.4迅～0敢.6控µg盾/L置)别，蛋舒芬渴太尼傲选用虚Ge鲁pt校s参昏数轻，灵均震能达哨到满堪意的病麻