医院住院诊疗管理制度

****医院住院诊疗管理制度（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件1、入院：制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由医师开住院通知单，办理手续。2、出院：制定出院标准，经上级医师同意，经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病历，下达医嘱，予以出院。3、转院：不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4、死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理。安慰家属、签署尸检志愿书手续等。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病历并作好死亡病例讨论准备工作。（二）检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。（三）查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。1、组织方式：有主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各科室主任负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。2、查房内容：住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师（副主任）查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。3、查房时限：对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2次。主任医师负责病房查房业务指导，每周1次典型查房。4、查房重点：住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。5、查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。查房效果评定方法：检查病历核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。（四）会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。1、会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、急会诊、院级会诊、外请专家会诊、多学科联合会诊。2、会诊要求会诊目的要明确、要求具体;提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。3、会诊资格：常规会诊应派主治医师以上人员前往会诊，急会诊在工作时间内派主治医师以上人员会诊，非工作时间先由一线值班医师会诊，根据患者情况必要时请二线医师及时前往会诊，协助处理，完成会诊任务。院级会诊应派科主任或诊疗小组组长参加。（五）病例讨论为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由科主任或诊疗小组组长提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报医务科批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。1、疑难病例讨论虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；2、术前病例讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；3、死亡病例讨论为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论。（六）诊疗计划是医师对入院患者的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。主管医师应根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。主管医师要据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。主管医师应及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。诊疗计划由经治医师拟定，上级医师修正核准。通过各级医师查房、监督检查实施情况，并记录到病程记录中。（七）医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行1、长期医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。2、临时医嘱根据病情需要所采用临时性诊疗措施，需及时迅速执行。3、下达医嘱的要求：下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、床号。（八）病历书写病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。1、基本要求真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。2、结构要求①首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；②住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；③首次病程记录:住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；④手术记录：术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过等；⑤最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；⑥三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，具体指出哪些应作，如何作。对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚。⑦出院记录：诊疗的阶段性总结。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。3、书写责任住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师（副主任）全面审查病案，合格后签字以示负责。4、时限要求及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按《病历书写基本规范》执行。5、病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由科主任全面评价；三级评审由病案管理委员会评审，对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历奖励。（九）晨会与值班制度1、晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录。2、值