ACL损伤与康复学习

前交叉韧带损伤与康复第一页，共四十一页。解剖与功能限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动起胫骨隆突的前内方止股骨外髁内侧面的前方第二页，共四十一页。生物学特点两束纤维前内支〔anteromedialbundle,AMB〕后外支〔posterolateralbundle,PLB〕伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤那么经常是前内束受伤。第三页，共四十一页。血液供给膝中动脉的供给韧带骨附着处髌下脂肪垫膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养第四页，共四十一页。神经支配主要由胫神经的一局部降末支支配。本体感觉感受器1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力→感受器→中枢关节位置运动、组织形变的信息→反射性神经肌肉反响机制→脊髓反射、认知方案、脑干平衡→对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反响。第五页，共四十一页。损伤机制外翻应力-ACL,MCL过伸-ACL扭转应力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征第六页，共四十一页。损伤机制膝关节的过伸、旋转〔尤其是胫骨内旋〕、外翻应力最容易出现ACL的损伤第七页，共四十一页。临床表现早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍第八页，共四十一页。保守治疗支具制动消炎镇痛药物物理治疗加强肌力训练第九页，共四十一页。手术治疗关节镜下ACL重建术——目前最佳答案的外科手术自体、异体髌腱和腘绳肌腱〔半腱肌/股薄肌腱〕移植重建为最常用的3种方法目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的“金标准〞第十页，共四十一页。替代材料移植的替代材料自体韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带跟腱、髌韧带假体材料人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。第十一页，共四十一页。手术固定移植物与骨组织的愈合有两种根本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱缝线钢板进行固定效果相似第十二页，共四十一页。移植韧带移植物的韧带化〔ligmentization〕炎症反响、血运重建、纤维化、重塑强度变化：强弱逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。第十三页，共四十一页。手术示意图第十四页，共四十一页。康复功能评定疼痛关节活动度肌力测试关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、中期、后期。第十五页，共四十一页。康复目标重获Regain…ROMstrength代偿Compensate…proprioceptionmodify第十六页，共四十一页。ROM、STRENGTHROM是其他训练的根底：被动的闭链的屈膝锻炼。肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激〔生物反响〕、等长练习、闭链练习〔双侧、单侧〕、抗阻练习、等速练习第十七页，共四十一页。术后4W康复目标保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，屈膝<90°在一定水平上恢复正常步态第十八页，共四十一页。术后4W康复方案加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练：1w内主动辅助屈小腿1w后主动屈小腿，抗阻训练12w脚后跟向后滑动〔<90度〕股四头肌等长收缩腓肠肌/比目鱼肌牵张1w内温和的膕绳肌牵张SLR〔各个体位的〕股四头肌60/90度等长收缩负重：0~1w，持双拐患肢PWB1~4周，PWB进阶到FWB支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位1~3w，当股四头肌肌力缺乏时支具锁定<90°3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具第十九页，共四十一页。滑床、压床训练Heelslides＜90°Quadsets第二十页，共四十一页。腓肠肌、比目鱼肌牵伸第二十一页，共四十一页。Stretching、SLRHamstringstretching股四头肌缺乏需要佩戴支具第二十二页，共四十一页。术后4-12W标准完全伸膝/过伸膝良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后屈膝到90度根本上消除水肿、炎症步态根本正常第二十三页，共四十一页。术后4-12W康复目标爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加本体感觉第二十四页，共四十一页。术后4-12W康复方案功能训练：继续关节活动度和灵活性训练开始股四头肌闭链运动〔半蹲、微蹲等〕渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练、功率自行车训练体能训练本体感觉训练在10w～12w开始减重跑步训练支具：术后4~8w，患者在易受到伤害的情况下使用支具〔例如：人群拥挤，道路不平稳〕4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具第二十五页，共四十一页。闭链训练wallsitsLegPress膝关节90o-30o

step-ups第二十六页，共四十一页。踏步机、功率自行车训练第二十七页，共四十一页。等速肌力训练运动角速度固定阻力可变、适宜、平安股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力防剪力多点等长短弧向心离心训练与测试第二十八页，共四十一页。本体感觉---平衡练习第二十九页，共四十一页。本体感觉训练balltossmini-trampbalancework位置觉肌肉的快速收缩反响肌张力调节第三十页，共四十一页。ADL训练第三十一页，共四十一页。术后12-18W标准髌股关节没有疼痛屈膝至少120°足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿/炎症第三十二页，共四十一页。术后12-18W康复目标全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉防止移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％第三十三页，共四十一页。术后12-18W康复方案继续活动度练习、灵活性练习开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec)在16w开始全负重下的跑步练习游泳在14～16w建议等速肌力测试臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习耐力、本体感觉训练第三十四页，共四十一页。Biodx：肌力测试与训练第三十五页，共四十一页。术后4.5-6M标准没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹等速肌力测试患肢力量达健肢的70％足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态第三十六页，共四十一页。术后4.5-6M康复目标双侧对称的根本和体育工程的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的85％等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85%第三十七页，共四十一页。术后4.5-6M康复训练继续灵活性和力量练习为了病人的运动目标，开始适宜的超等长训练敏捷性训练：侧走交叉跑8字跑往返跑单腿和双腿跳加速/减速/跳跃阶梯练习根据病人需求，继续长距离跑为患者选择适宜的特殊体育练习第三十八页，共四十一页。稳定、灵活性训练8字跑折返跑单腿跳双腿跳第三十九页，共四十一页。THANKYOU第四十页，共四十一页。内容总结