健康评估第3章第7节

第3章体格检查第7节腹部检查●准备★仰卧位，小枕置于头下，双腿弯曲，腹肌松弛★正确暴露腹部★排空膀胱●顺序★视→听→触→叩，触诊最为重要

★正常部位→病变部位当前第1页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查体表标志及分区1.腹部范围●上界：横膈

●下界：盆底●前面和侧面：腹壁●后面：脊柱和腰肌●包含：腹壁、腹膜腔、腹脏器当前第2页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查2.体表标志●剑突：胸骨下端的软骨●肋弓下缘：第8～10肋软骨构成，下缘为体表腹部上界●脐：腹部的中心，平第3、4腰椎间●髂前上棘：骼嵴前方突出点，常为骨髓穿刺部位当前第3页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查2.体表标志●腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续,右侧与肋缘交界处为胆囊点●腹中线（腹白线）：前正中线的延续●腹股沟韧带：腹部两侧下部●耻骨联合：腹部体表下界当前第4页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查3.腹部分区●四区法：通过脐分别划一水平线与一垂直线，将腹部分为四个区（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹）当前第5页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●九区法：两肋弓下缘与两髂前上棘作2水平线，髂前上棘至腹正中线的水平线的中点作2垂直线，分成九个区当前第6页\共有48页\编于星期日\19点●腹部脏器分布当前第7页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查腹部视诊●注意事项★环境温暖★排空膀胱★仰卧位、充分暴露腹部、避免受凉★光线充足、柔和，从头侧或足侧射来★站于患者右侧★保持视线与腹部同一平面，不同角度仔细观察当前第8页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★饱满：腹部较圆，略高于肋缘与耻骨平面（小儿、肥胖者）★低平：前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨联合的水平面（老年人、消瘦者）1.腹部外形●正常★平坦：平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹当前第9页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●异常★腹部膨隆◎概念：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平面

◎意义生理状态：妊娠、肥胖

病理状态：腹水、气腹

当前第10页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查◎分类

□全腹膨隆○腹腔积液：蛙腹状（腹左右径＞胸横径）○胃肠胀气:呈球形，○气腹：球状○巨大包块：球形或尖凸状当前第11页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查□局部膨隆○右上腹部膨隆：肝肿瘤、肝脓肿、胆囊肿大○上腹部膨隆：肝肿大、胃癌、胃扩张和胰腺囊肿

○左上腹部膨隆：脾肿大○下腹部膨隆：妊娠子宫、子宫肌瘤和尿潴留当前第12页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★腹部凹陷◎概念：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面

◎分类：全腹凹陷和局部凹陷◎舟状腹□概念：前腹壁明显内凹呈舟状□意义：显著消瘦、严重脱水、恶病质◎局部凹陷：手术后腹壁瘢痕收缩、切口疝当前第13页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●呼吸运动★正常：男性及儿童腹式呼吸为主；女性胸式呼吸为主

★腹式呼吸减弱：膈肌麻痹，腹水，肿瘤、腹痛★腹式呼吸消失：溃疡病穿孔、急性腹膜炎

★腹式呼吸增强：肺、胸膜疾病（胸式呼吸受限代偿增强）当前第14页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●腹壁静脉

★正常

◎腹壁静脉不显露，无曲张征象

◎脐水平以上腹壁静脉血流由下向上入上腔静脉

◎脐水平以下腹壁静脉血流由上向下入下腔静脉★腹壁静脉曲张

◎最常见：门静脉回流受阻

◎其次：上腔静脉或下腔静脉回流受阻当前第15页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★检查方法：示指和中指并拢，紧压在静脉上，分别向两个不同方向推移，排空血液，抬起一手指，另一手指仍紧压，如果被挤空的这段静脉很快充盈，说明血流方向是从放松手指一端流向紧压手指一端，交替进行，比较观察。当前第16页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★血管阻塞部位的判断◎门静脉高压：与正常时血流方向相同◎下腔静脉梗阻：脐上下的静脉血流方向全部向上◎上腔静脉梗阻：脐上下的静脉血流方向全部向下当前第17页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●胃肠型及蠕动波★正常：无胃肠型及蠕动波

★胃肠道梗阻：可见胃型、肠型及蠕动波★幽门梗阻：可见自左肋缘下开始缓慢向右推进的较大蠕动波，到达右腹直肌下消失★肠梗阻：腹壁上可见肠蠕动波及肠型

★小肠梗阻：蠕动波见于脐部★结肠梗阻：多出现于腹壁周边当前第18页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查腹部听诊●肠鸣音（肠蠕动音）

★正常：每分钟4次～5次★肠鸣音活跃：次数增多，响声加大（急性肠炎）★肠鸣音亢进：＞10次/分，其音响亮，音调高亢（机械性肠梗阻）★肠鸣音减弱或消失：偶尔或3～5分钟才听到1次或听不到者（急性腹膜炎、电解质紊乱、肠麻痹当前第19页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★临床意义

◎正常：进食多量液体可出现振水音

◎空腹或饭后6～8小时以上可闻及振水音，提示胃排空不良（幽门梗阻、胃扩张）●振水音★概念：胃内气体与液体相互撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音★方法：冲击触诊法或双手左右摇晃当前第20页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查腹部触诊●注意事项★低枕仰卧，双腿屈曲稍分开，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸★立于右侧，双手温暖★方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸★检查顺序：健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深★边触诊边观察反应与表情当前第21页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●腹壁紧张度★正常：稍有张力，但触之柔软，易压陷★腹壁紧张度增加

◎全腹紧张度增加

□板状腹：腹壁强直，硬如木板（急性弥漫性腹膜炎

□柔韧感：腹紧张度增加，触之犹如揉面团（结核性腹膜炎◎局部腹壁紧张度增加：腹内脏器炎症侵及邻近腹膜（急性阑尾炎、急性胆囊炎）★腹壁紧张度减弱：腹肌松软无力无弹性（慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱）当前第22页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●压痛及反跳痛★压痛

◎由浅入深按压腹部发生疼痛◎因腹壁或腹腔内脏器病变所致

◎压痛点往往是病变所在部位当前第23页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查◎常见疾病压痛点膀胱或子宫病变胃炎或溃疡胆囊炎或肿瘤肝或结肠肝曲病变十二指肠溃疡回盲部炎症、结核阑尾炎胰腺炎或肿瘤脾或结肠脾曲病变胰腺炎的腰部压痛点小肠疾病乙状结肠炎症或肿瘤当前第24页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★反跳痛◎方法：出现压痛后，稍停片刻，突然抬手，疼痛加剧◎机制：受累的腹壁突然抬手时被牵拉◎临床意义腹内脏器病变累及邻近腹膜

原发性腹膜炎压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为“腹膜刺激征”，是腹膜炎症病变的可靠体征。当前第25页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●肝脏触★注意事项◎手指前端挠侧最敏感◎腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊◎密切配合呼吸运动◎必须在肝缘以下触诊当前第26页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★检查方法◎单手触诊三指并拢，平放在右侧腹壁腹直肌外缘上病人较深腹式呼吸呼气时，指端压向深部

吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探◎双手触诊法：左手托右腰前推当前第27页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★触诊内容◎大小

□正常：右锁骨中线上＜1cm，剑突下＜3cm

□弥漫性肝大：肝炎、肝瘀血□局限性肝大：肝脓肿、肿瘤◎质地：分3级

□质软：如触口唇（正常肝）

□质韧：如触鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝瘀血）

□质硬：如触前额（肝硬化、肝癌）当前第28页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查◎表面及边缘□正常：表面光滑、边缘薄而整齐、厚薄一致□肝硬化、肿瘤：表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘锐薄不整齐□肝瘀血、脂肪肝：表面光滑，边缘圆钝◎压痛□肝包膜有炎症反应或受到牵拉

□肝炎、肝瘀血、肝癌当前第29页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●胆囊触诊

★方法：滑行触诊法或钩指触诊法★正常：不能触及

★胆囊肿大：右肋缘下腹直肌外缘可触到一梨形、张力较高的包块，随呼吸而上下移动★胆囊压痛（Murphy）征：大拇指用力按压胆囊点，缓慢深吸气，在吸气过程中因疼痛而突然屏气则为阳性（急性胆囊炎）当前第30页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●脾脏触诊★触诊方法平卧位、右侧卧位

左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第9～11肋处，将脾从后向前托起右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自髂前上棘水平由下至上逐渐向肋方向滑动（与肝触诊相同）当前第31页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★触诊内容：◎大小□脾肿大的测量（三线）第1线（甲乙线）：左锁中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离丁戊线超过前正中线用“+”表示，未超过用“-”表示当前第32页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查□脾肿大的分度（三度）○标准：深吸气时肋弓缘至脾脏下缘间的距离

○分度

轻度：＜2cm

中度：2cm至脐水平线高度：超过脐水平以下◎质地：软、中、硬◎表面情况◎边缘：脾切迹◎压痛当前第33页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★脾肿大临床意义◎感染性疾病：肝炎、伤寒、败血症、疟疾、血吸虫病（慢性者质地较硬）◎门静脉高压：可高度肿大，质地坚韧

◎血液系统疾病：

慢性淋巴性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤，可致脾中度肿大，质地坚硬

慢性粒细胞性白血病，可致脾高度肿大当前第34页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●肾脏触诊★方法：左手掌托住右腰部并向上推起；右手掌平放右上腹部，手指与右肋平行，吸气时双手夹触肾脏★内容：大小、形状、硬度、表面状态、移动度★正常：不能触及，瘦长者偶可触及右肾下极★肿大：肾脓肿、肾盂积水、多囊肾、肾脏肿瘤当前第35页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★压痛点◎季肋点：第10肋前端◎上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘（结石）◎中输尿管点：两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点（结石）◎肋脊点：第12肋下缘与脊柱夹角的顶点（肾炎症）◎肋腰点：第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点（肾炎症）当前第36页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●膀胱触诊

★方法：单手滑动触诊(左手自脐开始向耻骨联合触摸)★正常：空虚时不易触及，充盈时可在下腹中部触及★尿液潴留：扁圆或圆形，有囊性感，不能用手推移（前列腺肥大、昏迷）●腹部肿块注意部位、大小、形状、边缘、硬度，有无压痛、搏动，能否移动及与邻近器官和腹壁的关系当前第37页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查腹部叩诊●叩诊方法：多采用间接叩诊法●腹部叩诊音★正常：肝、脾区呈浊音，其余为鼓音★鼓音范围扩大：胃肠高度胀气、胃肠穿孔★鼓音范围缩小：肝脾肿大、肿瘤、腹水当前第38页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●肝脏叩诊主要叩诊肝上下界径值。★叩诊方法◎肝上界：沿右锁骨中线肺区向下叩,清音转为浊音则为肝上界,浊音转为实音为肝脏绝对浊音界（肺下界）相对浊音界和绝对浊音界。◎肝下界：腹部鼓音区向上叩(不易叩准，多以触诊确定)当前第39页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★正常肝脏上下界

◎上界：右锁骨中线第5肋间

◎下界：右肋弓下缘◎肝上、下界（肝浊音区）：9～1lcm

◎矮胖体型者肝脏上、下界均可高1个肋间

◎瘦长体型者则可低1个肋间肝脏下界肝脏上界当前第40页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查★临床意义◎肝浊音界扩大：肝炎、脂肪肝、肝癌、肝脓肿◎肝浊音界缩小：急性或亚急性肝坏死、肝硬化

◎肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔的重要征象，肝表面覆有游离气体所致◎肝浊音界上移：右肺纤维化、肺不张、腹水、鼓肠◎肝浊音界下移：右侧胸腔积液、肺气肿、右侧张力性气胸当前第41页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●膀胱叩诊★正常膀胱充盈：耻骨联合上方叩出圆形浊音区膀胱空虚：叩诊鼓音★叩诊浊音：妊娠、卵巢囊肿、子宫肌瘤当前第42页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查●移动性浊音★概念：腹部浊音区随体位变化★机制：腹腔内过多的液体因重力关系流向腹腔低处，叩诊呈浊音，而肠管内有气体浮在液面呈鼓音

★方法：仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音，扳指不动，转向另一侧，再叩由浊音变为鼓音，用同样方法，再叩另一侧当前第43页\共有48页\编于星期日\19点第3章体格检查第7节腹部检查