医学专题-老年高血压患者的合理用药

老年高血压患者(huànzhě)的合理用药首都医科大学附属(fùshǔ)北京安贞医院第一页，共六十八页。编辑ppt

只要(zhǐyào)是血管就受高血压的威胁！！！第二页，共六十八页。编辑ppt高血压危害(wēihài)血压(xuèyā)升高1.心肌(xīnjī)肥厚与心衰2.肾脏受损3.脑血管受损冠心病4.主动脉夹层心脏与血管受损1.心脏受损2.小微动脉3.中动脉4.大动脉受损临床疾病第三页，共六十八页。编辑ppt脑血管受损

血管(xuèguǎn)狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血(chūxiě)脑出血高血压第四页，共六十八页。编辑ppt脑卒中小脑出血第五页，共六十八页。编辑ppt冠心病

高血压损伤血管，导致血液中的胆固醇等成分沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化高血压造成的血管壁变厚也可以(kěyǐ)使血管狭窄心绞痛、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)第六页，共六十八页。编辑ppt心肌(xīnjī)肥厚与心衰

心脏(xīnzàng)负担加重心肌细胞增生排列(páiliè)紊乱纤维增加心肌肥厚心衰第七页，共六十八页。编辑ppt第八页，共六十八页。编辑ppt肾脏(shènzàng)损伤

高血压肾内压力(yālì)血管硬化受损功能(gōngnéng)失去肾功能衰竭异常重构！第九页，共六十八页。编辑ppt高血压肾脏，表面(biǎomiàn)呈现特征性的颗粒状正常(zhèngcháng)肾脏第十页，共六十八页。编辑ppt主动脉夹层(jiācéng)外膜中膜增厚的内膜第十一页，共六十八页。编辑ppt主动脉夹层(jiācéng)第十二页，共六十八页。编辑ppt高血压的分类(fēnlèi)高血压原因(yuányīn)尚不完全清楚的血压升高原发性高血压(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起(yǐnqǐ)的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜络细胞瘤各种肾炎肾动脉狭窄糖尿病肾病高血压病第十三页，共六十八页。编辑ppt提纲

老年(lǎonián)高血压的定义老年高血压的流行病学与治疗现状老年高血压的特点老年高血压的治疗目标老年高血压的非药物治疗老年高血压的药物治疗及合理用药第十四页，共六十八页。编辑ppt

血压水平(shuǐpíng)的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该(yīnggāi)取较高的级别分类中国高血压防治(fángzhì)指南(2010年修订版)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第十五页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位(zuòwèi)收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。一、老年(lǎonián)高血压的定义第十六页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义老年人高血压的特点与临床诊治流程(liúchéng)专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第十七页，共六十八页。编辑ppt中国(zhōnɡɡuó)老年高血压的患病率高

年龄(niánlíng)≥60岁的高血压患病率约为50%据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万每2个老年人中就有1人为(rénwéi)高血压患者8346万老年高血压患者已达8346万老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）二、老年高血压的流行病学与治疗现状第十八页，共六十八页。编辑ppt中国(zhōnɡɡuó)老年高血压的治疗现状堪忧2002年全国营养调查数据显示(xiǎnshì)

老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2%和7.6%得到(dédào)治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的控制率仅7.6%李立明.中国居民2002年营业与健康状况调查.中华流行病学杂志.2005.26(7):478-484.老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.二、老年高血压的流行病学与治疗现状第十九页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位(tǐwèi)性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多白大衣高血压三、老年(lǎonián)高血压的特点第二十页，共六十八页。编辑ppt

老年(lǎonián)高血压患者65%为单纯收缩期高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家(zhuānjiā)共识（2011版）

收缩压水平是心血管事件(shìjiàn)更为重要的独立预测因素（一）收缩压增高为主第二十一页，共六十八页。编辑ppt收缩压越高心血管事件(shìjiàn)风险越大女性(nǚxìng)男性(nánxìng)AmJHypertens.1997,10:634NT正常血压IDH单纯舒张期高血压SDH收缩和舒张期高血压ISH单纯收缩期高血压第二十二页，共六十八页。编辑ppt（二）脉压(màiyā)增大脉压(màiyā)>40mmHg视为脉压增大老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素脉压越大，脑卒中再发危险越高第二十三页，共六十八页。编辑ppt（三）血压(xuèyā)波动大老年人压力感受器敏感性降低动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化(biànhuà)而出现明显波动第二十四页，共六十八页。编辑ppt（三）血压(xuèyā)波动大晨峰高血压：起床后2小时内的SBP平均值-夜间(yèjiān)睡眠时SBP最低值，≥35mmHg第二十五页，共六十八页。编辑ppt清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高肾素一血管紧张素一醛固酮系统(xìtǒng)激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加晨峰高血压的病因(bìngyīn)第二十六页，共六十八页。编辑ppt（四）容易(róngyì)发生体位性低血压定义：从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降(xiàjiàng)≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状第二十七页，共六十八页。编辑ppt体位(tǐwèi)性低血压的病因衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱(jiǎnruò)药物因素：利尿药、扩血管药物及精神类用药疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病第二十八页，共六十八页。编辑ppt血压(xuèyā)mmHg血压昼夜(zhòuyè)波动：白天高于夜间约10%－20％（五）常见(chánɡjiàn)血压昼夜节律异常第二十九页，共六十八页。编辑ppt（五）常见血压(xuèyā)昼夜节律异常夜间血压下降百分率：（白天(báitiān)平均值-夜间平均值）/白天平均值勺型：10%--20%非勺型：<10%超勺型：>20%反勺型：<0病因：这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关第三十页，共六十八页。编辑ppt高血压的危害(wēihài)中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病BP糖尿病房颤室上性快速心律失常（六）常与多种疾病(jíbìng)并存，并发症多第三十一页，共六十八页。编辑ppt（七）白大衣(dàyī)高血压白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高(shēnɡɡāo)而诊室外血压正常的现象诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压≥140/90mmHg，动态血压监测所测24h平均血压<130/80mmHg、白天平均血压<135/85mmHg；或多次家庭血压监测血压均值<135/85mmHg第三十二页，共六十八页。编辑ppt（七）白大衣(dàyī)高血压鼓励患者家庭(jiātíng)自测血压必要时行动态血压监测第三十三页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义初诊老年(lǎonián)高血压的处理老年人高血压的特点与临床诊治(zhěnzhì)流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第三十四页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义目标值：<150/90mmHg；若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。主要目标：保护靶器官，最大限度的降低心脑血管事件的发生(fāshēng)和死亡的风险。

四、老年高血压的治疗(zhìliáo)目标老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第三十五页，共六十八页。编辑ppt高血压治疗(zhìliáo)的“两架马车”改善生活方式(fāngshì)的治疗

药物(yàowù)治疗第三十六页，共六十八页。编辑ppt高血压发病(fābìng)的重要易患因素高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其他，缺乏(quēfá)体力活动第三十七页，共六十八页。编辑ppt五、老年(lǎonián)高血压的非药物治疗合理膳食(shànshí)适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡第三十八页，共六十八页。编辑ppt合理(hélǐ)膳食①限制盐的摄入：WHO建议食盐摄入量每人每天小于6g。高血压患者：小于5g。②减少膳食脂肪(zhīfáng)③多吃蔬菜水果④注意补充钾和钙第三十九页，共六十八页。编辑ppt适量(shìliàng)运动运动的“三有”原则(yuánzé)：

“有恒”

“有序”

“有度”运动强度(qiángdù)=脉搏数维持在每分钟170次减去年龄例如60岁的人脉搏数维持在110次左右运动频度=一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟散步、慢跑、太极拳等

第四十页，共六十八页。编辑ppt控制(kòngzhì)体重

建议体重指数(zhǐshù)应控制在25以下体重指数（BMI)=体重（kg）/身高（m）2第四十一页，共六十八页。编辑ppt戒烟(jièyān)限酒①不吸烟：每吸一支烟，收缩压在短期内可上升10-20mmHg。②限制酒精(jiǔjīng)的摄入，男性每日饮用酒精(jiǔjīng)量小于25g，女性每日饮用酒精量小于15g。第四十二页，共六十八页。编辑ppt心理(xīnlǐ)平衡心理压力过高易得高血压：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他(qítā)一些慢性病的重要原因之一。管理压力，缓解压力。第四十三页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义药物治疗的要求有效、平稳安全(ānquán)，不良反应少服药简单，依从性好六、老年高血压的药物(yàowù)治疗第四十四页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义从低剂量开始治疗最好(zuìhǎo)使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案六、老年高血压的药物治疗及合理(hélǐ)用药第四十五页，共六十八页。编辑ppt血管(xuèguǎn)紧张素转化酶抑制剂（ACEI)钙离子(lízǐ)阻滞剂（CCB)受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)利尿剂和长效钙离子阻滞剂推荐用于无明显并发症的老年高血压患者六、老年高血压的药物治疗及合理用药第四十六页，共六十八页。编辑ppt钙离子(lízǐ)阻滞剂（CCB)作用机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松驰(sōnɡchí)、心肌收缩力降低，使血压下降。常用药物：地尔硫卓缓释胶囊90mg,1次/日二氢吡啶类硝苯地平控释片30-60mg,1次/日非洛地平2.5-10mg,1次/日氨氯地平5-10mg,1次/日拉西地平4-6mg,1次/日尼群地平10mg,2次/日

第四十七页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压对于(duìyú)低肾素活性或低交感活性的患者疗效好钙离子(lízǐ)阻滞剂（CCB）的药物特点常见不良反应心跳加快、踝部水肿、面色潮红、牙龈增生等第四十八页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)作用机制：主要通过利钠排尿、降低高血容量(róngliàng)负荷发挥降压作用种类：用于降压的主要是噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪和吲达帕胺）适应征：老年高血压患者的初始及联合治疗，可用于治疗老年单纯收

缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血

压患者，也是难治性高血压的基础药物之一利尿剂常见不良反应电解质紊乱、糖脂代谢(dàixiè)异常的风险并可能影响肾脏血流灌注第四十九页，共六十八页。编辑ppt利尿剂常用(chánɡyònɡ)药物：噻嗪类氢氯噻嗪12.5-25mg,1-2次/日袢利尿剂速尿20-40mg,1-2次/日保钾类氨体舒通20mg,2次/日氨苯蝶啶50mg,1-2次/日吲达帕胺2.5-5mg,1次/日第五十页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)适应征：伴有冠状动脉疾病(jíbìng)、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤

颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第五十一页，共六十八页。编辑ppt作用(zuòyòng)机制：ACE抑制剂通过抑制AngⅡ的生成使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激肽和前列腺素的增加使血管扩张。常用药物：卡托普利12.5-50mg2-3次/日依那普利5-10mg2次/日培哚普利4-8mg1次/日福辛普利10-40mg1次/日雷米普利1.25-10mg1次/日赖诺普利10-20mg1次/日血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂（ACEI）第五十二页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确(míngquè)

肾脏保护作用对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常见不良反应咳嗽第五十三页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)适应征：伴有冠状动脉疾病、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、心绞痛、左心功能不全、心房纤

颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）常见不良反应不良反应少见，偶有腹泻第五十四页，共六十八页。编辑ppt作用机制：通过对血管紧张素II受体的阻滞，可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留(zhūliú)及细胞增生等不利作用。常用药物：氯沙坦50-100mg1次/日缬沙坦80mg1次/日奥美沙坦20mg1次/日替米沙坦80mg1次/日

厄贝沙坦150mg1次/日

血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）第五十五页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)作用机制：主要通过抑制过度激活(jīhuó)的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用种类：倍他乐克、倍他乐克缓释片、比索洛尔等适应征：β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者

常见不良反应β受体阻滞剂疲乏(pífá)、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，大剂量会影响糖、脂代谢第五十六页，共六十八页。编辑ppt定义(dìngyì)作用机制(jīzhì)：主要通过抑制血管平滑肌上的α受体，引起血管舒张，血压降低种类：多沙唑嗪、特拉唑嗪等适应征：有症状的前列腺增生的老年高血压病患者

常见不良反应α受体阻滞剂体位(tǐwèi)性低血压第五十七页，共六十八页。编辑ppt中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南(2010年修订版)第五十八页，共六十八页。编辑ppt中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南(2010年修订版)第五十九页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义老年高血压的药物(yàowù)选择流程老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华(Zhōnghuá)老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第六十页，共六十八页。编辑ppt老年(lǎonián)高血压定义从老年高血压的病理(bìnglǐ)生理机制看联合治疗

血管僵硬度增加、容量负荷升高是老年高血压发生发展的两个重要病生理机制，治疗亦应从此(cóngcǐ)两点着手。动脉硬化血管僵硬度增加肾脏排钠障碍外周阻力增加脉压增加水钠潴留容量负荷增加老年高血压Hypertension.2005;46:66JHumHypertension.1998;12:621张亚杰.老年单纯收缩期高血压.中国实用医药.2012;7(7):51-53第六十一页，共六十八页。编辑ppt高血压联合治疗(zhìliáo)的益处

干预多种机制个体遗传差异

增加疗效改善依从性降低(jiàngdī)剂量