优泌林70病例讨论

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图2.2型糖尿病治疗路径图中国2型糖尿病的治疗路径图当前第1页\共有68页\编于星期六\21点

胰岛素对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时何时开始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）当前第2页\共有68页\编于星期六\21点中西方人饮食结构和体型的差异当前第3页\共有68页\编于星期六\21点目录新发糖尿病患者的治疗继发性磺脲药物失效4123糖尿病的综合控制目标当前第4页\共有68页\编于星期六\21点张XX，女性，63岁，退休干部。因口干、多饮、多尿伴体重下降2个月就诊。否认家族史

体格检查：BP125/75mmHg，BMI25.4kg/m2，W65kg。心肺腹未见明显异常。病例1当前第5页\共有68页\编于星期六\21点如何考虑此患者的诊断？病例1糖尿病？（分型？）合并症？并发症？当前第6页\共有68页\编于星期六\21点哪些项目需要检查？病例1血糖？尿糖？糖化血红蛋白？血脂、肾功、肝功、电解质、血酮体？尿常规？尿白蛋白？胰岛素？成人胸部正侧位，血管彩超，神经传导速度，眼底检查当前第7页\共有68页\编于星期六\21点化验结果空腹血糖12.2mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/LHbA1c：10.4%病例1空腹胰岛素1.2uIU/ml，餐后2小时胰岛素3.8uIU/ml总胆固醇:6.4mmol/L，甘油三酯:3.6mmol/L当前第8页\共有68页\编于星期六\21点病例1怎么治？当前第9页\共有68页\编于星期六\21点饮食控制、增加锻炼病例1当前第10页\共有68页\编于星期六\21点生活方式管理

矫正不良情绪控制体重体重指数控制于合理饮食低碳水化合物、低脂肪饮食为主每日酒精摄入量应≤25克（15克）

戒烟限酒适量运动规律性的中等强度有氧运动.当前第11页\共有68页\编于星期六\21点二甲双胍？病例1剂量？当前第12页\共有68页\编于星期六\21点双胍类药物（饭中/后服）作用机制①增加外周组织对葡萄糖的利用②抑制糖异生及糖原分解③抑制餐后葡萄糖的吸收代表药物：二甲双胍副作用:胃肠道反应、乳酸酸中毒当前第13页\共有68页\编于星期六\21点2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。双胍类药物（饭中/后服）当前第14页\共有68页\编于星期六\21点病例1磺脲类药物？非磺脲类促泌剂？胰岛素？饮食控制、增加锻炼二甲双胍0.5gtid当前第15页\共有68页\编于星期六\21点磺脲类药物电压依赖的Ca2+

通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺b细胞ATPKir6.2GlucoseGlucokinaseGlut2SUR1磺脲类降糖药阻断KATP通道当前第16页\共有68页\编于星期六\21点磺脲类口服降糖药物（饭前服）药物种类格列本脲--优降糖；格列吡嗪--美吡达；格列齐特--达美康；格列喹酮--糖适平；格列美脲—主要副作用：低血糖反应；磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%。当前第17页\共有68页\编于星期六\21点通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用时间短的特点;降低HbA1c0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用;主要用于控制餐后高血糖;代表药为瑞格列奈和那格列奈

非磺脲类促泌剂（饭前服）当前第18页\共有68页\编于星期六\21点代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病当前第19页\共有68页\编于星期六\21点空腹血糖12.2mmol/L餐后2小时血糖18.6mmol/L空腹胰岛素1.2uIU/ml（2.3-24）餐后2小时胰岛素3.8uIU/mlHbA1c：10.4%病例1高血糖与低胰岛素水平当前第20页\共有68页\编于星期六\21点初始剂量为0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3～5日调整一次，每次调整量在1～4U直至血糖达标2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版预混胰岛素每日两次治疗当前第21页\共有68页\编于星期六\21点饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍0.5gtid胰岛素治疗:预混胰岛素方案

优泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治疗病例1降糖之外还需要做什么？当前第22页\共有68页\编于星期六\21点血脂管理血脂控制目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或

1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识当前第23页\共有68页\编于星期六\21点血脂管理TG控制目标:<1.7mmol/L;若TG水平轻中度升高（<5.6mmol/L

），仍应首选他汀治疗;对于TG严重升高（≥5.6mmol/L

）的患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识当前第24页\共有68页\编于星期六\21点饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍0.5gtid胰岛素治疗:预混胰岛素方案

优泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治疗辛伐他汀20mgqd病例1当前第25页\共有68页\编于星期六\21点抗血小板治疗一级预防糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识无心血管病史的男>50岁与女>60岁T2DM患者伴有>1项危险因素(吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿)

除外出血性并发症的高危因素(既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物)推荐小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防中度心血管风险的T2DM患者男<50岁或女<60岁且伴有1项或多项危险因素男>50岁与女>60岁不伴其他危险因素的可应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)预防心血管危险水平较低的T2DM患者男<50岁或女<60岁且无其他主要危险因素不推荐常规应用阿司匹林当前第26页\共有68页\编于星期六\21点饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍0.5gtid胰岛素治疗:预混胰岛素方案

优泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治疗辛伐他汀20mgqd拜阿司匹林100mgqd病例1当前第27页\共有68页\编于星期六\21点胰岛素剂量如何调整？病例1当前第28页\共有68页\编于星期六\21点4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐预混胰岛素作用模式图当前第29页\共有68页\编于星期六\21点下餐前血糖水平剂量调整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+27.9―10141―180+4>10>180+6胰岛素剂量调整当前第30页\共有68页\编于星期六\21点血糖谱：空腹7.4mmol/L早餐后12.2mmol/L午餐前8.3mmol/L午餐后10.4mmol/L晚餐前8.8mmol/L晚餐后10.9mmol/L睡前8.6mmol/L2周后复查，症状明显好转调整治疗方案

优泌林70/30

早14U晚14U

降脂、抗凝治疗不变病例1当前第31页\共有68页\编于星期六\21点1月后复查，血胆固醇4.3mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L血糖谱：空腹6.4mmol/L早餐后8.3mmol/L午餐前6.6mmol/L午餐后8.9mmol/L晚餐前6.8mmol/L晚餐后8.7mmol/L睡前5.6mmol/L调整治疗方案优泌林70/30早12U晚12U

降脂、抗凝治疗不变病例1当前第32页\共有68页\编于星期六\21点1.5月后复查血糖谱：空腹5.4mmol/L早餐后8.1mmol/L午餐前6.2mmol/L午餐后7.3mmol/L晚餐前5.8mmol/L晚餐后7.4mmol/L睡前5.2mmol/L调整治疗方案

优泌林70/30早10U

优泌林70/30晚10U

降脂、抗凝治疗不变病例1偶有睡前心慌,饥饿,进食后好转当前第33页\共有68页\编于星期六\21点2月后复查血糖谱：空腹5.6mmol/L早餐后7.8mmol/L午餐前6.4mmol/L午餐后7.7mmol/L晚餐前6.4mmol/L晚餐后7.6mmol/L睡前6.3mmol/L调整治疗方案二甲双胍0.5g3次/日瑞格列耐1mg3次/日降脂、抗凝治疗不变病例1当前第34页\共有68页\编于星期六\21点3月后复查血胆固醇4.2mmol/L甘油三酯1.6mmol/L

HbA1c：6.7%空腹胰岛素6.4uIU/ml餐后2小时胰岛素21.3uIU/ml病例1当前第35页\共有68页\编于星期六\21点血糖谱：空腹5.4mmol/L早餐后7.5mmol/L午餐前6.6mmol/L午餐后7.9mmol/L晚餐前5.9mmol/L晚餐后7.7mmol/L睡前6.8mmol/L继续原治疗方案二甲双胍0.53次/日瑞格列耐1mg3次/日降脂、抗凝治疗不变病例1当前第36页\共有68页\编于星期六\21点特殊情况下胰岛素的应用对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。

点评当前第37页\共有68页\编于星期六\21点长期高血糖会影响胰岛素基因的转录或表达，导致不可逆的B细胞功能损害和细胞凋亡。短期高血糖影响B细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存，所导致的B细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、生理性的和可逆的

。2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗，开创了短期治疗在相当一部分病例获较长期缓解的先例。由此，胰岛B细胞功能的保护和恢复应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。点评当前第38页\共有68页\编于星期六\21点在强化治疗成功后，应该大力强调改变生活方式和减少机体脂肪含量的重要性，必要时也可应用胰岛素增敏剂，以使“蜜月期”尽可能延长。如缓解后血糖控制再度恶化，可酌情再做一次强化治疗，部分病例仍有一定疗效。点评当前第39页\共有68页\编于星期六\21点点评降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c<6.5%糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识当前第40页\共有68页\编于星期六\21点点评降糖治疗目标值对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识当前第41页\共有68页\编于星期六\21点目录新发糖尿病患者的治疗继发性磺脲药物失效4123糖尿病的综合控制目标当前第42页\共有68页\编于星期六\21点病例2

患者男性，60岁，糖尿病病史8年曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗，近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白在8~8.5%之间。近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。当前第43页\共有68页\编于星期六\21点体格检查：BP145/90mmHg,BMI31.1Kg/m2,腹型肥胖，精神不佳，皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰岛素：FINS9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC5.97mmol/L,TG2.77mmol/L病例2当前第44页\共有68页\编于星期六\21点初步诊断

2型糖尿病继发性磺脲药物失效糖尿病周围神经病变高血压病（1级很高危组）高脂血症病例2当前第45页\共有68页\编于星期六\21点

胰岛素对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时何时开始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）当前第46页\共有68页\编于星期六\21点怎么治？病例2当前第47页\共有68页\编于星期六\21点病例2优泌林70/30二甲双胍0.5gtid拜阿司匹林100mgqd辛伐他汀20mgqd厄贝沙坦150mgqd甲钴胺500ugtid当前第48页\共有68页\编于星期六\21点治疗经过优泌林70/30二甲双胍空腹晚餐前备注起始早餐14u，晚餐14u500mgtid10.215.31周早餐16u，晚餐16u500mgtid8.912.93周早餐18u，晚餐18u500mgtid7.1

9.3

5周早餐20u，晚餐20u500mgtid6.18.0偶有夜间惊醒低血糖？9周早餐20u，晚18u500mgtid5.77.9当前第49页\共有68页\编于星期六\21点继续维持治疗12周后复查HbA1c6.8%FINS13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC4.6mmol/L,TG2.6mmol/L下肢麻木等症状明显减轻调整期间未出现明显低血糖反应，耐受性好。当前第50页\共有68页\编于星期六\21点点评此患者病程较长，兼有胰岛素分泌受损及胰岛素抵抗，长期使用OHA存在继发失效；继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛β细胞凋亡。二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平。二者联用机制互补，疗效协同：兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”，同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强，这种联用方案低血糖发生率较少，有利于体重控制。当前第51页\共有68页\编于星期六\21点病历3男，42岁，2005年诊断为2型糖尿病，饮食，运动治疗，偶尔监测血糖FPG5-9mmol／L,PPG5-14mmol／L,近一月自觉口渴、乏力，多尿多饮症状明显。体检：身高160cm

体重75Kg腰围105cm

脉搏88次/分BP145/90mmHg，心律齐，双肺部呼吸音清，腹部查体未见异常当前第52页\共有68页\编于星期六\21点病历3实验室检查：FPG15.6mmol／L,PPG25.3mmol／L,HbA1c9.2％TCHO6.0mmol/L,TG3.5mmol/LHDL-C0.89mmol/L,LDL-C4.02mmol/L当前第53页\共有68页\编于星期六\21点

空腹30分60分120分180分INS6.8510.4314.0917.7015.55pmol/mlC-P0.912.112.761.982.54ng／ml

病历3当前第54页\共有68页\编于星期六\21点病历3如何诊断？如何治疗？当前第55页\共有68页\编于星期六\21点2型糖尿病高血压病（1级很高危组）高脂血症病历3当前第56页\共有68页\编于星期六\21点拜阿司匹灵100mgqd病历3优泌林70/30晚14U辛伐他汀20mgqd依那普利10mgqd二甲双胍500mgtid

当前第57页\共有68页\编于星期六\21点优泌林70/30口服药不达标的2型糖尿病患者，改用优泌林70/30起始剂量0.2U/kg

早晚餐前一次注射每周调整计量持续1月或直到达标最近2－7天内的血糖血糖监测值剂量调节根据早餐前血糖水平调整晚餐胰岛素剂量根据晚餐前血糖水平调整早餐胰岛素剂量当前第58页\共有68页\编于星期六\21点优泌林70/30InsulinPro20100103

30％的常规人胰岛素用于控制餐后血糖升高；70％的中效人胰岛素用于提供基础胰岛素，控制空腹血糖当前第59页\共有68页\编于星期六\21点日期早午晚早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前6-12001415.625.317.524.920.123.918.76-14801411.715.910.816.612.716.99.46-1714阿卡波糖148.113.69.413.510.314.58.26-2116阿卡波糖147.010.28.58.37.27.47.1病历3当前第60页\共有68页\编于星期六\21点日期早午晚早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前6-1