产科危重病人的麻醉管理

Ihavenofinancialrelationshipwithanycommercialinterest没有个人所得利益

Permissionforusingde-identifiedinformationforteaching获得容许使用没有病人名字的病情信息Disclosure当前第1页\共有46页\编于星期五\23点©yourcompanyname.Allrightsreserved.英国每三年母亲、婴儿死亡原因的调查当前第2页\共有46页\编于星期五\23点心脏疾病是产妇死亡的首位原因出血麻醉间接原因AFE当前第3页\共有46页\编于星期五\23点当前第4页\共有46页\编于星期五\23点1、特殊妊娠生理改变，特殊处理

2、产科麻醉的坚实基础

3、胆大心细，技术精湛

4、多学科的合作

5、三个病例

6、不包括ICU、EXIT、FetalSurgeryandHeartSurgery讲课简要当前第5页\共有46页\编于星期五\23点产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队的合作当前第6页\共有46页\编于星期五\23点妊娠合并心脏病Incidence:Decreasedfrom3.6%to1.6%since1970’s

PreventionofrheumaticvalvulardiseaseIncreasedsurvivalinpatientswithcongenitaldiseaseRheumatic:congenital25:1now3:1Valvular:二尖瓣狭窄

90%,二尖瓣关闭不全

6%,

主动脉瓣病变

<5%ManganoDT.InShniderandLevinson’sAnesthesiaforObstetrics(4thed.),2002当前第7页\共有46页\编于星期五\23点BloodVolumeChangesinPregnancyBernsteinIM.ObstetGynecol2001;97:669当前第8页\共有46页\编于星期五\23点

分娩时心血管系统的改变氧耗量60-200%心排量10.6升／分钟BMJ1987;295:1169心率血压子宫收缩500毫升自体血回输autotransfusion当前第9页\共有46页\编于星期五\23点

心脏周期cvphysiology舒张期长于收缩期58%atHR75当前第10页\共有46页\编于星期五\23点

舒张期长短与心率的关系Boudoulasetal.Circulation1979;60(1):164心率减慢，舒张期迅速延长使用多巴胺，在心率不变时，舒张期延长从56%至62%当前第11页\共有46页\编于星期五\23点Frank-StarlingMechanismcvphysiology德国医生OttoFrank和英国医生ErnestStarling提出：Thestrokevolumeincreasesinresponsetoanincreaseinthevolumeofbloodfilling.当前第12页\共有46页\编于星期五\23点处理原则前负荷后负荷心率收缩功能／心律二尖瓣狭窄

或正常维持倍他阻滞剂保持／窦性主动脉瓣狭窄正常60-80保持／窦性二尖瓣关闭不全或正常二尖瓣环扩张80-100保持／窦性主动脉瓣关闭不全80-100保持／窦性当前第13页\共有46页\编于星期五\23点

二尖瓣狭窄：矛盾与挑战妊娠、分娩的改变二尖瓣狭窄心率肺血管充血，降低左心室前负荷血容量（妊娠和分娩即刻）血容量增加，加重肺血管充血SVR／后负荷不能代偿SVR降低，避免腰麻、硬膜外大量用药、血管扩张药,避免麦角碱、小心使用缩宫素心排量不能满足心排量的增加，导致心衰、胎儿窘迫、死亡妊娠期的心肌肥厚增加心排量左室顺应性降低，加重肺血管充血当前第14页\共有46页\编于星期五\23点失代偿性二尖瓣狭窄TreatmentofdecompensatedMS内科治疗

ValvereplacementunderCPB体外循环时换瓣手术TranscatheterMitralValveReplacement(TMVR)

经导管二尖瓣置换Balloonvalvuloplasty球囊瓣膜成形术当前第15页\共有46页\编于星期五\23点

经导管二尖瓣置换

微创手术medgadgetTMVR当前第16页\共有46页\编于星期五\23点BalloonValvuloplasty–微创

nmcheartcare.ae

球囊瓣膜成形术当前第17页\共有46页\编于星期五\23点

球囊瓣膜成形术19例NYHA分级

III-IV级

平均妊娠周期30周

二尖瓣面积

0.83-2.4cm2

18例

-顺产，1例-剖宫产一年后，NYHA分级I级

PatelJJ.AmHeartJ1993;125:1106当前第18页\共有46页\编于星期五\23点BP35岁，G2P1，35周妊娠主诉：气喘、不能平卧严重二尖瓣狭窄，MVA0.8cm2伴肺动脉高压第一次妊娠，顺产，但并发心衰，肺水肿产科医生的担心：心动过速、房颤、心衰、低血压病例－MS当前第19页\共有46页\编于星期五\23点Whatyouwilldo?病例－MS当前第20页\共有46页\编于星期五\23点Whatyouwilldo?病例－MS多学科会议：高危产科、母婴医学、心脏内科、

产科麻醉、ICU、产科护士产前：

入院

心脏内科会诊（metoprolol,Lasix,heparin)

产科麻醉会诊–具体方案，组织团队分娩计划：-避免剖宫产

39周引产

早期分娩镇痛、

动脉管监护血压、连续心电监护

可以使用缩宫素、避免使用麦角碱和特布他林

避免第二产程屏气、产钳分娩

分娩后ICU监护当前第21页\共有46页\编于星期五\23点病例－MS避免全麻剖宫产利VariablesympathectomyRemifentanil弊Pooradrenergiccontrol

喉镜

RSI增加胸腔内压力可能需要使用大剂量阿片类药物当前第22页\共有46页\编于星期五\23点产妇合并心脏病的分娩镇痛目的：高浓度、缓慢起效、完全无痛早期硬膜外分娩镇痛－

疼痛>>加重心脏负担避免含肾上腺素的实验剂量避免首次的追加剂量极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每1-2小时逐渐增加局麻药的浓度如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例－MS当前第23页\共有46页\编于星期五\23点病例－MSCardiacDeliveryEpiduralTitrationObstetricAnesthesiaBethIsraelDeaconessMedicalCenterOctober2014

Bupivacaine0.04%/Fentanyl1.7mcg/ccPre-madefromomnicellNoepinephrineadded

Bupivacaine0.0625%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 15ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 43ml 60mlTotal

Bupivacaine0.08%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine

19ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 39ml 60mlTotal

Bupivacaine0.125%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 30ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 28ml 60mlTotal

Bupivacaine0.1875%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 112.5ml50mcg/ccFentanyl 5mlNormalSaline 32.5ml 150mlTotal罗哌＝60%布比BeilinAnesthAnalg2010;111:4820.1875%布比=0.315%罗哌当前第24页\共有46页\编于星期五\23点Outcome转归病例－MS当前第25页\共有46页\编于星期五\23点心律失常孕妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视存在的心脏病

也可能与心律失常有关

血容量增加接近50%，心房张力增加

可能增加SVT的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病

房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关当前第26页\共有46页\编于星期五\23点非稳定型室上心动过速33岁，G1P0,40周正常妊娠心悸病史,noevaluationorworkup妊娠过程中，心悸加重、频繁，但没有其他症状由于发现可能破膜，进入医院，心率160+，诊断为SVT，立即转入我院SL当前第27页\共有46页\编于星期五\23点非稳定型室上心动过速在产房，自行恢复窦性心律，但SVT随时复发仍然没有症状自行破膜，有羊粪污染产科决定引产产妇打算自然分娩，不做分娩镇痛SL当前第28页\共有46页\编于星期五\23点非稳定型室上心动过速SLSR64SR63SR75SVT156SVT165当前第29页\共有46页\编于星期五\23点非稳定型室上心动过速SL引产过程中，心率加快、血压下降紧急心脏内科会诊，决定使用Adenosine腺苷要求麻醉医生在场，防止意外在恢复窦性心律前，可能出现短暂心脏骤停可能血压下降可能胎心减速可能需要全麻紧急剖宫产当前第30页\共有46页\编于星期五\23点非稳定型室上心动过速CSE:4:48am实验剂量不含肾上腺素5:10am：

SR82,BP113/64产后ECHO：正常当前第31页\共有46页\编于星期五\23点医生的快乐不是谁都能体会

“当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮助别人的位置。”－

北京协和医院的一位年轻医生当前第32页\共有46页\编于星期五\23点为什么CSE？

为什么只用芬太尼？非稳定型室上心动过速当前第33页\共有46页\编于星期五\23点PhilHess.《产科麻醉原理与临床》第6章78页CSE与硬膜外分娩镇痛的区别疼痛的神经传导：第一产程：T10-L1第二产程：S2-S4CSE的特点：起效迅速骶尾脊髓覆盖完全可以没有血流动力学改变当前第34页\共有46页\编于星期五\23点CSE芬太尼的ED50

－阿片mu

受体多态性的影响LandauR.ASAannualmeeting2006Landau,Anesthesiology2005,Octobersuppl,A1469(ASA).mu

受体多态性A118A118GCSE蛛网膜下腔芬太尼

ED5027微克18微克当前第35页\共有46页\编于星期五\23点产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队的合作当前第36页\共有46页\编于星期五\23点Case2:HELLPSyndromevs.

AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝AK,28yearsold,G1P0at25weeks,complainedsevereepigastricpainfor4days.BPnormal,noheadache,noedema,novisionchange.Laboratorytest.Transferredtoourhospitalimmediatelyonceresultsobtained.当前第37页\共有46页\编于星期五\23点Case2:HELLPvs.AcuteFattyLiverDate红细胞压积纤微素原血小板INR转胺酶9/9/141pm35445291.1649/5947pm32409211.1760/7109pmUrgentCesareansectionundergeneralanesthesia,2Uplatelets,2UFreshFrozenPlasma12pm23327561.19/10/142am2Ublood6am31380501.0380/2364pm3284320/1429/11/147qm30122249/84当前第38页\共有46页\编于星期五\23点转归FromBIDMCWeb当前第39页\共有46页\编于星期五\23点AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝Dr.Sheehan1940首次报道–“acuteyellowatrophyoftheliver”JObstetGynaecol1940;47:49罕见,1/70,00-20,000，

多见于妊娠晚期孕产妇和胎儿死亡率极高:75%and85%,now18%FesenmeierMFetal.AJOG2005;192(5):1416当前第40页\共有46页\编于星期五\23点AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝病因不明,胎儿线粒体Long-chain3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenase－LCHAD缺乏，导致大量中、长链脂肪酸堆积.隐性基因突变，父母为杂合子，

胎儿为纯合子胎儿产生大量中、长链脂肪酸，进入母体BacqYetal.UpToDateApril2015当前第41页\共有46页\编于星期五\23点AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝临床表现–常见发热、噁心呕吐、黄疸、血糖降低、转胺酶大幅度增高与其他非特异性