普外二科诊疗范例及指南培训记录

普外二科诊疗规范及指南培训记录时间：2023-11-10主持人：张启林地点：普外二科医师办公室参加人员：鸦培训志内容鸡：争甲状氏腺疾托病潜治疗狸规范图和指单南避结节短性甲泼状腺笛肿戚病史酷采集矛１．曾甲状榆腺肿稀大出呜现的山时间刘、生里长速厉度、本有无抚短期励内结蛇节突曾然增陪大表双现。盒２．伟有无散食管聚、气龟管、劳颈静瓦脉与睡上腔减静脉淹，以睁及神厉经受划压的赞表现滴。３品．是补否伴咸有甲弱状腺重机能压亢进炉的症死状。彼体格个检查终１．舱甲状带腺的无大小门、形锹态、攻边缘率、两垫侧是辩否对扭称，圣甲状攀腺结爬节的殖大小幸、数爆目、攻质地服、活朋动程忙度，预注意副甲状亲腺下极缘与吼锁骨皱及胸仓骨的怖关系盆，颈眯部淋径巴结触有无叠肿大涛，气习管是咐否移碗位。增２．在有无白颈静作脉、傅上腔娱静脉树受压甜引起祝的头令面部售及上叠肢瘀疲血浮记肿及亮颈交狂感神歌经受史压引旅起的剩霍纳腰（Ｈ箭ｏｒ心ｎｅ驱ｒ）霸综合低征。浮辅助掀检查羡１．觉血清显TT勉3求、T衰T拦4殿、F害T它4绩、T枣SH苗测定扩，以扯明确萌是否国伴甲治亢。博２．咐Ｂ超示或Ｅ假ＣＴ某检查扫，以炼进一顾步了追解甲岛状腺气结节惊的大钓小、恐数目子、形紫态、惰位置绪、功棉能等占。拖诊断泡１．点甲状晋腺肿攀大为制双侧形性，旬多不沫对称饲，可丽扪及印多个队大小购不等愉的结展节。畏结节祥质地改不均体、表根面光娇滑、爪无触暑痛。钟2．海一般盼无明潜显症饺状，章巨大度的结巷节性惠甲状宝腺肿葛，可铃压迫牙邻近举器官周而出惕现相采应症圣状。屿3．误基础甘代谢送率及沫甲状愉腺功袄能检洁查多炼属正昆常。技4．起甲状秒腺B处超可女显示俗甲状考腺增乳大并纠有多夏个大没小不姨一的赛结节妙，结健节可砍为囊级性、念实质羽性或丈混合无性。怨EC羡T可旦为凉涂结节劝、冷启结节缺、温牛结节翅、热绒结节帽或混宋合性柳。逮鉴别泊诊断罪结节激性甲镰状腺极肿应语与甲治状腺伴腺瘤扰、甲尽状腺赌癌、铅慢性帜甲状夸腺炎赵等疾始病鉴汉别，茎尚应街注意筒与颈毅部脂雕肪过例多、申粘腋凡性水麻肿、袍颈部晶淋巴舍结肿帽大等咳鉴别易。既治疗冤原则弹1．障非手皱术治卸疗：洋对结鲁节性愤甲状虽腺肿锐体积荒小、庸无症左状、犬不影饮响外湿观和劈生活帖，患汽者无烦强烈乞手术承要求向者，逼或青笑少年咱结节博性甲秆状腺听肿，淹可先丰行观兼察，恢给予域甲状忽腺片沸制剂系。2放．手轻术疗俯法：背（1释）手备术适当应证伐：1桶）对秒邻近追器官内有压今迫症扫状者脾；2西）胸数骨后杆甲状以腺肿杀；3问）巨切大甲踢状腺乒肿影穷响工宽作和睬生活飘者；敌4）驶并发泰甲状洁腺机纸能亢置进者甩；5江）疑衬有恶扁变者歼。（峡２）直术式懂选择烘：一封般行箩双甲窄状腺璃次全笋切除融术，何亦可劈根据呀甲状嗽腺大得小、乔结节重的数涂目、气位置亡不同双，决路定双贵侧叶朴切除奋范围裹，所驾有结副节均影应切粗除，遇正常兔腺体碎尽量胃保留激，不遥必过杰分追前求规牺范术导式，妨对疑假有恶惭变的驾结节粗，应惹行术便中快稻速冰个冻切渡片病游检。袍甲状妖腺机寸能亢灶进症衰狼病史辅采集讽１．亿有无垮怕热每、多袄汗、斤激动借、纳固亢伴诉消瘦满、心多悸等岗甲状秤腺激戏素过越多的蒜表现蜡。２耀．甲卧状腺隶肿大习的时结间、歇程度艺、是示否伴炼有压捎迫症贝状。谦３．锤是否汽伴眼蓝征。设体格启检查后１．耗一般子情况由：脉穷率、谣血压卖、精桌神状确态、社面容掏、舌仪手细能震颤累等。口２．女甲状料腺肿海大的验特点猾、程爆度、典质地捆、有枯无结画节、愧边界催、震靠颤、踢杂音叼。３迅．是蓄否伴码眼征没、程撇度（搅良性照突眼振或恶递性突习眼）邮、有尸无心遭律失挥常、骂心脏炎杂音垂、肝柱肿大瓣，胫蜓前粘毅液水哗肿等偿。洲辅助桂检查北1．构测基腿础代消谢率熊。2想．甲辱状腺敌摄啦13渠1舟I率竿，甲斤状腺杀素抑工制试傍验。称3．匠血T郊3岸、T耽4贯、F嘉T斩3翻、F棒T惕4屋、T匪SH悲。4滴．必太要时愉行促苗甲状归腺素欺释放械激素并（T棕RH宜）兴铅奋试烈验。贤5．忠对结普节性郊甲状屿腺肿违伴甲袄亢或乖多功隐能腺该瘤，淡可行佩B超慕或E迁CT皮检查核以明滋确结够节的应数目奸、大约小、队功能汁等。躁诊断解1．讽分类质：甲诱状腺汤功能版亢进怒可分当为：商原发种性、辱继发木性和辣高功普能腺狮瘤三车类。惭2．搁诊断魂条件仇：（云1）凑甲状美腺激柄素过拘多致锣肾上盈腺素刺能活绘动增垄强和四高代熊谢状念态的斑表现芹。（宽2）连不同评程度贞的甲牺状腺砖肿大插，多礼呈弥垮漫性敌，少型数呈皆结节饲性肿本大，富在甲袄状腺究部位才可有钢血管续震颤扛和杂摸音。倚（3裕）不其同程避度的刃眼征慕，多属数呈遮良性羽突眼厘（眼单裂增志宽，晋少瞬督眼、补凝视击、上鼓睑挛烂缩等棚）少肆数表质现为龙浸润行性突抚眼，举个别咐无明昨显眼许征。丰（4虫）基絮础代舟谢率巷高于旱正常司，其翅增高弄程度面与病镰情轻架重成镇正比堡，＋培20啊%～验30腐%为线轻度表甲亢竟；＋驴30吸%～柜60鼻%为起中度丛甲亢脱；＋织60洋％以挥上为夕重度削甲亢铸。（惕5）傻甲状扒腺摄甲Ｉ率传增多夕，峰江值提比前，欣甲状才腺素碍抑制银试验隶不能尝抑制喉。（晒6）深血总繁T侍3撑、T壤4揪增多止，少暮数仅男T钳3岗增多诊（T健3桃型甲鸦亢）蓝，促岔甲状斧腺激沈素（钥TS买H）孤水平嗽降低喘。位鉴别麻诊断史1．闭与单呜纯性争甲状庆腺肿垄伴神木经官斗能症扣鉴别蔑。2输．以粒食欲江亢进升、消依瘦为肠主要剑表现且者应策与糖荐尿病替鉴别威。3灯．以矛心悸躲、心鸭律紊焦乱为痛主要海表现雷者应誉与其盯它心据脏病问鉴别鹅。4泳．单汗侧突窑眼者培应与巧眶内深肿瘤胀鉴别凶。5消．甲默亢伴伏肌病激者应写与家现族性摊周期证麻痹馋和重斤症肌横无力蔑鉴别痰。原治疗玻原则膜1．榆非手治术疗援法：赴（1杀）抗捞甲状粥腺药源物治企疗，曲常用菊药物芝：甲蛙基或福丙基摊硫氧闸嘧啶描、甲味亢平葬或他娃巴唑焦。（砍2）杆放射晓性同印位素水碘疗盼法。生2．根手术虎治疗踢：甲兰状腺奉大部娃切除夏术是蝇目前吃治疗扔甲亢券常用艰而有炸效的赞手术挤方式枪。（模1）醋手术苦适应君证：西1）津继发坐性甲编亢或梢多功惧能腺哈瘤；南2）析中度愿以上狭的原载发甲魔亢；佩3）跨腺体笑较大咬，伴铅压迫甲症状臣或胸红骨后繁甲状漫腺肿增；4约）抗盼甲状陈腺药局物或酿Ｉ顽13疤1圆治疗贼后复省发者厘；5厘）妊糊娠早垮、中崇期又变符合掀上述暑指征摧者；另6）卫有恶钱变可滨能者湿。（亩2）购手术塞禁忌珍证：垒1）歉青少博年甲顾亢；于2）束症状怀较轻河者；早3）全老年员病人男或有上严重迷器质冰性疾滔病不远能耐先受手糕术者股；4父）合疼并恶扑性突融眼；桂5）演术后关复发重者。嗓3．某术前背准备合：（答1）类一般在准备森：消侍除病屑人顾借虑和聪恐惧就心理屠，为瓦病人惕创造趋安静重、舒艺适的她住院市环境棒，给冶予高液热量洗、高偿蛋白篇饮食萝及多偶种维此生素余，精倚神过关度紧纠张者伙或失庆眠者遭应用也镇静兽剂和牙安眠脸药，况心率排过快牲者可滥用心饼得安让，有千心衰取、心惠律失边常者缓应先盈纠正物。（敌2）仍术前途检查肿：除州全面盈体检勇及必蓬要的予化验为检查伙外，亮应包砌括：竭1）替颈部罗Ｘ线浑检查锤，了厕解有真无气振管受银压、腔移位缝、软有化及偶程度系、胸疤骨后陡甲状辜腺肿尽时了艰解胸匠骨后烘甲状凤腺肿貌累及觉范围药。2漠）详叨细检秧查心诊脏有鞭无心食衰、育心律瓦失常杨、杂受音等逆，并锡做心顽电图纲。3应）喉萄镜检卫查，请确定薪声带舟功能窗。4兄）检旁查神创经肌乒肉应文激性绘是否统增高费，作票耳前拣叩击灾试验里，上头臂压许迫试徒验，卵测血核钙和的血磷喷含量轧。5蹄）测赔基础磁代谢萝率以略了解湿甲亢敢程度警，选掠择手垄术时季机。抖（3棉）药绒物准们备：唯1）鼠碘剂锯：复物方卢忌戈氏星液，千从3毛滴开陆始，孝每天配三次闸，每巧日每删次增质加1罗滴至少16访滴维橡持至闹手术色，服旺碘时引间2什～3建周，榆最长气时间垒不超章过3倦周。狠不准湿备手律术者每，一慈律不酒要服聪用碘沸剂。糟2）太少数佩病人凝服用条碘剂情两周情后，告症状倡减轻互不明呆显，田可在鞭服碘廊同时倾，加刊用硫斩氧嘧钻啶类恰药物港，待敬症状究基本追控制乳后，飞再停恐用硫糊氧嘧杰啶类流药物掠，继妖续单健独服垫用碘五剂1鼻～2载周，面再行差手术稼。3桌）对睬症状好较重乔者，室可先谱用抗谋甲状阴腺类虽药物朵，待伐甲亢熊症状买得到卵基本享控制珍后即歌停服桌，改富服碘盾剂1束～2欧周再倦手术南，服欺用抗损甲状江腺药溉物后安必须址加用裂碘剂志。4宏）对稍常规等应用花碘剂贡或合运并应包用硫块氧嘧音啶类筐药物玩不能镇耐受永或效威果不罪佳者短，可忘单用贡或与尘碘剂咐合用据心得筝安作裁术前泳准备鸟，一定般在购4～凉7天行脉率饮降至及正常掌即可协手术岔，最沫末一由次口田服心桑得安消要在办术前踩1～逆2小坦时。千（4逮）手售术时鉴机：此病人坝情绪肾稳定奴，睡戏眠好乞转，弊体重秒增加梯，脉痰率稳粮定在誉90雷次／岔分以心下，寇BM窜R＋御20节％以堵下（燃连续哭3天甩），价甲状夜腺缩诚小、回变硬序、杂产音消狠失。斑甲状知腺腺街瘤视病史罚采集格多为股女性推，年寨龄4捷0岁僻以下遇，无优意中件发现社甲状俊腺内需单发挨结节芳，位肃置靠宽近峡太部。同多无死其他燕不适旬感。泡有的宾在短候期内带肿物蹄迅速罢增大困，局剪部出鲜现胀霸痛。凤体格摇检查霜1．竖全身汇检查贤；2检．局盘部检勾查：负（1阀）甲永状腺刘内单仓发肿裙块，谷质软记或稍碑硬，贩表面存光滑葵，无般压痛瓜，边栽界清绕楚并郊随吞桌咽上套下移效动。着（2抄）颈艘淋巴追结无衣肿大摊。氧辅助鼻检查赢1．合声带穿检查档：了点解声倦带运舱动情童况。懂2．孔气管折软化仅试验称：了厕解气厘管有晚无受驻压及交移位缠，是耍否软聚化。柿3．狂B超煎：了库解肿农块大陷小、跑数目些、部旦位、励鉴别彻腺瘤舅属实锦质性荣或囊其性。丙４．盏ＥＣ稻Ｔ：派鉴别垒良恶响性。马５．谈若伴种甲亢睛症状焰，应性作基义础代表谢率框测定衬。６老．常便规普鹅外科挡术前修检查秘。回诊参断伟并根据纷病史赢、体猜格检崖查及暮辅助挣检查随，术贵前多元可明己确诊虑断。屯术中箱必要斜时行滚冰冻喜切片独检查参，术臭后病粪理诊壁断确容诊。去鉴别颜诊断镜１．喉结节拨性甲坛状腺锄肿：用流行桂地区怠，扩素张的姿滤泡巡集成颗一个垮或数丈个大改小不故等的县结节躁，后雕期可涛局部贫纤维冬化、君钙化夹。可海继发阻甲状唱腺机痒能亢螺进症得。２睁．甲亭状腺撇癌：兆质硬笨，活赤动度滥差，干颈淋冒巴结工肿大袍，Ｅ激ＣＴ臣提示伯“冷禁结节怒”。灭治疗抗原则伙因腺氧瘤有除恶变探可能交，易磨合并夺甲亢菌，故习应早芳期手坏术治序疗，匆单纯听腺瘤举摘除梳，必葵要时扔连同贵切除饺同侧报大部耍分腺示体。晶切除授后冰伍冻病胸理检亲查，雄若发拢现癌制变，感应格按甲锁状腺避癌处逆理。爆甲状浇腺癌伸破病史洁采集刮１．忽有下得列情沃况者略应高摔度怀春疑：虾（１舒）非国流行临地区颈１４堆岁以殃下儿宾童的理甲状懂腺结帽节；夫（２绢）成惰年男滩性，鸟甲状棉腺内母的单嫩发结桐节；婚（３寨）同多位素忠扫描宰为冷舌结节颗，１咬０％牛冷结厅节为握癌肿罩。２授．无衰意中亿发现絮甲状陶腺结没节。白伴耳漫、枕员、肩面疼痛摇，声洁音嘶丑哑，劳呼吸液及吞茫咽困摸难，始少数情存在予霍逗纳监（Ｈ可ｏｒ钟ｎｅ谅ｒ）匹综合随征，肆顽固倦性水笛样腹共泻，济心悸俗、颜献面潮别红等刷症状完。谜体格总检查洗１．刘全身洪检查妄；２粪．局姐部检谦查：胁（１详）甲小状腺窃结节如质地伪坚硬骆，吞卵咽时剪腺体歉上下孔移动尿性减恩小，戏表面舒不平肚。（临２）组肿物补大小闷，部侨位，挖下缘涛与锁寄骨及壤胸骨勾的关逐系，纷侧方枝与颈若动脉派的联臣系。厦（３角）有杜无颈莲淋巴托结肿们大，吊标明肃大小奥、数暗目及纱部位粱。（冲４）沃注意锋有无扣呼吸谦困难急。（献５）笛肿块黎压迫坝颈交纠感神俯经，三可产朴生霍桨纳（轰Ｈｏ校ｒｎ命ｅｒ屿）综丹合征愉。束辅助根检查沸１．抵检查袖声带棵有无茂麻痹吊，气利管有俭无受秒压移扔位。涛２．锣胸透脏或照放片检刘查肺菊部有哪无癌金转移侄。３图．颈凭部甲掀状腺姻Ｂ超呀了解辟结节录部位评、大绢小、坦与周牧围组的织关娃系。引４．歌同位弄素碘尿13浑1嚷Ｉ甲吴状腺仗扫描幸及Ｅ唇ＣＴ喂：“争冷结呀节”冈癌肿户可能站性大位。５雪．必亭要时姑行Ｅ饰ＣＴ良全身很骨显倾像检躬查，买了解棋有无损骨转医移。框６．代必要证时行县甲状塑腺细榴针穿控刺抽仆吸活赴检。饱７．亏普外短科手搭术前害常规置检查张，肝亦胆Ｂ革超检掘查。贵诊断防谷根据功病史热、体椒征、荒辅助哑检查屑、细瞒针抽迫吸活烂检见梢癌细想胞可硬确诊略，未敢获活重检证逆据者潜，术配中应弃作冰亚冻切鉴片病丈理学简检查幼，术唱后普猛通病慨理检奖查确乐诊病披理类物型。邮鉴别壁诊断义１．瓣甲状凭腺腺互瘤：悬多为促单个保，质撑软，饲表面盟光滑详，边系界清致楚，天并随算吞咽蚊上下忙活动裹，如姐为囊鸽腺瘤妄囊内弃并有幻出血橡时，傲肿块休可短颠时间伞内迅溪速增插大。炎２．对甲状邪腺高念功能馅腺瘤排：伴匆有甲笛亢症滥状，也基础口代谢纳率高朱，Ｅ功ＣＴ惰提示辣“热碰结节常”。个３．诚慢性碑纤维凑性甲炭状腺肿炎：牧甚少混见，绣甲状尝腺逐渗渐肿圆大，将常限须于一秀侧，祝表面蜜不平体，质扶似铁砌样坚彩硬精。叉常致为与周请围粘誓连。出累及屋喉返不神经粒出现届声嘶耗、吞绿咽及钩呼吸通困难休。甲拢状腺欧功能凭常减到退。登颈部栋淋巴倒结不台肿大喜。针耕刺活膊检可幼鉴别墓，或产术中锐冰冻伶鉴别保诊断胶。论治疗掏原则逝并１．旧手术墓治疗盗：（攻１）羽乳头识状腺速癌：庭１众）如垫颈淋躬巴结对没脸有转惧移，疫癌肿蛇尚局用限在歌一侧倦的腺轿体内否，应断将患煮侧腺絮体连搭同峡严部全牛部切及除由对侧遮腺体辣大部灵切除条；如介癌肿乐已侵新及左丑右两熊叶行凭全甲连状腺崖切除川。术妙后服辆用甲熟状腺般素片泻，至强出现犹轻度晋甲状耗腺机耳能亢戴进症缎状为芳度，各或采密用放暑射性伐同位热素碘洲治疗灵。前２）映已存同在颈栗淋巴断结转列移，毙同时辉清除快患侧悦的颈爪淋巴圆结。括（２轻）滤蔑泡状叛腺癌竞：同舞上。销如已损有淋驳巴结特转移泊，多申已有傻远处尸转移妄。故萄不宜控行清轮除淋哨巴结视手术屡。术舌后服昨甲状抗腺素花片。铃（３陡）未坝分化诞癌：桂发展许甚快颠，２麦～３睡个月榆出现泥压迫碑症状城及远光处转骑移，瓣手术斧效果荣不好才，宜检行放侄射治收疗。究（４虏）髓己样癌侨积咱极手狸术治吧疗，虹同时劲清扫跟颈淋棋巴结摩，术惠后放探疗。喝２．影晚期琴不能秧切除头而有南气管叫压迫劲出现活呼吸跃困难书者，尊可考李虑气谊管切拘开及歪气管肾前局才部癌设肿切京除，还解除卫呼吸佩困难妻，术铸后服占用甲窄状腺蝶素片创。３缩．转都移者俊，作嘴全甲爆状腺扇切除悬后，蔑行放昆射性爽碘治顽疗。牢甲状四舌骨另囊肿仔（略啊）队迅时间妖：歼20罪11待-1竟1-碧2攻5奥帝雹主持派人：休史皖舅庆全地点骆：普悠外二景科医陵师办念公室林参加每人员秀：泡培训帮内容败：炮乳腺铸疾病貌治疗唤规范熄和指纱南宽急性任乳腺眯炎和溜乳腺宜脓肿谅卖病史戒采集句1．脉多见冤于初愚产妇怖的哺患乳期石；2何．乳劫腺红坏、肿矿，病米变局爪部皮里肤温熄度升脸高、端伴明锡显触狂痛；命3．惜严重筹者可玉有发柔热、光头痛崇甚至锻畏寒凉、寒必颤。秤体格斗检查宫1．萄病灶崭表浅妹者，榆在乳死腺病贸变处理有浸良润性躲肿块载，有省红肿功热痛使；2彼．脓泼肿形腰成后遭局部膏可有报波动腊感；胸3．冈患侧愿腋窝阁可扪版及肿锁大的肢淋巴斥结并下伴触箭痛。阔辅助桶检查应1．笨普外艳科术标前常页规检携查；货2．衡B超恩检查屠：脓株肿形乒成后石，可术见液扯平段既；3蚊．穿耐刺乳松腺脓俘肿可为抽出猾脓液定。诊心断躺1．既产后喉数周纵内的晋哺乳泥期妇网女出雪现乳溉房的狼肿痛于伴有负不同蛾程度线的发纳热；渣2．跪体格蜡检查系患侧纳乳房鞭呈现声红、陆肿，呆病变凯局部敌皮温塑升高占，伴僚有明辜显触碎痛，浮部分蛾病人辣可查谋出波娱动感塞，穿帐刺可溪抽出置脓液巧；3捡．患金侧腋依窝可责扪及耻肿大价的淋促巴结宫并伴佛有触辛痛。弊鉴别虽诊断启1．翼炎性做乳腺声癌；晚2．耕慢性响乳腺忧炎及抢脓肿言形成扮。川治疗现原则寇1．仁非手膜术治魂疗：犯（1伍）使谣用对敢革兰啊阳性壁球菌谱敏感逆的抗槽生素魄；（丛2）江局部初热敷红或物蠢理治照疗促燕进炎脏症病嘴变的推吸收送消散士；（沸3）混保持高患乳谊乳汁绑引流拘，严谨重病余例则食停止利泌乳掠。2愤．手背术治冷疗：喇（1带）手锻术适膛应证券：对惕乳腺蛇脓肿器已形芹成者稳，应躲尽早湾切开室引流摘；（桂2）何手术社方式透：1职）乳素晕范挂围脓唐肿可麦沿皮炼肤与增乳晕厕交界床线作宽环状滩切开者：2奴）较关深的气脓肿举，以雁乳头娃为中微心作肚放射君状切走口；捞必要缓时可肺做两裤个切防口作胆对口祥引流闯以保箩证引泻流通壶畅；践3）开乳房盆后脓御肿，格可沿丈乳房筛下缘豆作弧袭形切膛口，冻经乳腔房后秧间隙提引流生。计乳腺势囊性购增生术病姥病史并采集豪1．云多为嚼育龄竞期妇咽女发毒病；承2．慧乳房遭胀痛植，疼攻痛可宅放射交至肩巴背部睛；3堆．疼笨痛与迎月经惕有关酷，经仆前明仔显，珍经后夕减轻三，多宏数具劣有明垫显周糊期性删；4当．肿请块可伟为双端侧性重也可浮为单洒侧性鸦，可椒多发还也可尾单发遗；5毯．偶铲有浆陈液性肤乳头惩溢液欠。这体格产检查瘦1．倦乳房捕外观唯正常式；2妹．在球疼痛炼部位永可触佛及乳难腺增悉厚，渐一个脸或多竿个界姿限不逝清硬露结，议质地肉韧实楼，有烧轻压数痛，抽可被脂推动件，肿疮块可圣出现举于乳司房一架侧或奥双侧伞；3圈．腋干窝淋疲巴结关不大馆。竭辅助唤检查锅1．夜近红矛外线理乳房垒扫描膊；2靠．B择型超童声波谦检查段；3依．乳零腺钼草靶X解线摄竭片或伯EC窑T乳赴腺肿火瘤显巨像；贴必要锹时可花做细骡针穿求刺抽浴吸活睁检。车诊秀断坚1．尝育龄廉期妇萄女出性现与骄月经罪周期拾有关滋的乳果房肿岁瘤或伶针刺端样疼弦痛，抵常向扰肩背科部放揭射；设2．伯体格妨检查艺病变沙多为部双侧竞性，羞乳房联可扪豪及多槽发性护、散疗在、悼大少域不等肿、质惹地不始同的案结节朵状或酬片块轻状增愧厚。屠肿块衡呈柔渡韧感竹，个携别增阀生结仰节较宁硬，闷但光淡滑有往一定救活动崇度；部3．女腋窝滔淋巴怠结不榆大。床鉴别犬诊断袋1．她乳腺筒纤维讲瘤；附2．对乳腺柳导管索内乳姓头状便瘤；坚3．吸乳腺腰癌。薄治疗聪原则仍1．池可服好用维剑生素蜘E及赔中药涛乳结肉平、见消遥览散等斗，平喊肝理属气散凯瘀治蒜疗；延2．治症状义严重易者可剩试用悬三苯丰氧胺天或丙味酸睾呢丸酮挖治疗颜，但谜需严春格掌椅握适登应证寇，控胖制疗钥程；命3．蛋不能敏排除言乳腺穷癌者肤，可炼行手障术切湾除，找作病家理学贵检查群。直乳腺差纤维鸟腺瘤播暴病史套采集笨1．可发病歇年龄惑多见泥于2碰0～匹25文岁；焰2．复多在煤无意倡中触里及乳数腺包某块、妙无痛精、无聚进行膜性增悼大。贸体格鬼检查幼稼1．侍乳房变内可武触及暴单个捎或多啄个圆承形或区椭圆轰形肿郑块，合边界廊清楚绸、表低面光粉滑、伞质实寺韧、装活动夹，一争般在顷2～特5c链m之傻间，图无压挺痛；之2．拔腋窝汽淋巴忌结不警大。辞辅助销检查病1．月B型心超声手检查回；2置．近慰红外谊线乳围房扫克描；勿3．棍乳腺筒钼靶情X线横摄片杜；诊贡断勾1．逃患者肺为青赚年女晓性；该2．草乳房虏内圆它形无带痛的绢肿块甩，表条面光壶滑、巷极度醋活动退、与狠周围拒组织蛾界限肢清楚旬。王鉴谊别诊最断磁1．惑乳腺分囊性四增生格症；壁2．挖乳腺锻癌。疮治疗照原则膀手术臣切除脸为唯乓一有狂效的汪方法查，切拌除的减标本盯常规委送病玩理检准查；尺不能肺排除否恶性波者应捐做术泥中冰鉴冻切劲片病解理活体检。港乳腺拆导管毛内乳绍头状脆瘤锅病史廉采集董1．犁乳头旺溢液主，大武部分痕为血辱性，采少数吓为浆胆液性正；积办血排太出，稠肿块节缩小溜，疼肯痛消垦失；虫2．迷部分击患者颈有乳量房疼馒痛。夺体格弊检查习1．闲检查隔时可退发现蜂乳头哗有血刃迹或巡乳罩足浸染犬；2寄．部滤分病决人于消乳晕杠部可日触及复小肿旺块或补小索例条状区结节妄；3僚．压建迫乳米房肿讯块时罪有分猴泌物饥自乳艺头溢兽出；写4．于检查段时局肿部可艇有轻房微压离痛。献辅助岸检查终1．订乳头正溢液嚼细胞拥学检染查；涌2．木X线虏乳腺似导管棚造影浓可查牛到肿灰块，房能定浅位；汉3．皂必要宅时E粗CT裙乳腺草肿瘤低显像纽；4艺．B轧型超贯声波愧检查验；5桐．普妇外科这术前腾常规直检查脉。指诊断索1．比由固掠定的侦导管缓开口船出现言溢血岩呈鲜杰红色趁或暗妄红色春；2林．在击乳晕浅区或值其邻弊近有宿时可梦触到谱质软信的肿海块；友3．乞经溢碧血导食管开惜口行脂导管逆造影巩检查阻可发抛现导埋管内惨有充省盈缺狭损或锤阻塞司中断秋现象恒。饲鉴别维诊断颜1．为乳腺只癌；奔2．态乳腺妹囊性拒增生象症。炎治疗异原则险1．叮定位阵准确引、年宫轻者盏应行炭病变矿所在佣区域谈的区地段切附除；艇年老彻不能朝定位捧者行适单纯倾乳房态切除垃术；鞋2．男多发专性乳救头状崇瘤，盐肿块捡位于变乳腺编边缘久，恶灵变机浩会较姓高，耳一般罚认为虏是癌细前病篇变，朽以单芬纯乳奏房切括除为棕宜；房凡切树除病验变的般组织悦，应望常规尽进行型病理狱检查命。克乳腺净癌枣病史忙采集朱1．铲乳腺偷癌的挽易感惩因素当（高队危因丽素）型；（肝1）银家族柄有患欺乳腺把癌者辨；（悠2）牧月经轻初潮溪较早笑或绝涨经较尝晚者暮；（俯3）诞未婚裙、未冒育或抓高龄炭初产柳者；斑（4鉴）一枯侧乳珠腺癌抱经治龙疗后响；（赚5）引患乳锅腺增丹生病攀者；肃（6铲）放夸射性体大剂唐量或浇长期阁接触渣者；环（7婶）曾擦患功景能性窑子宫界出血逼或子羽宫体信腺癌蛾者。樱2．永无意杆中发幕现乳懒房肿登块、移无痛定；3屠．乳俊头溢孩液、捷溢血花，乳签头皮怕肤脱泳屑、聪长期雀摩烂禽。需体格偏检查孤1．披双侧笨乳房拣是否婆对称偷、乳肌头有燃无抬申高或恐内陷中，肿贿物有灿无溃萍烂，砍肿块炎表面委皮肤宝有无蝴凹陷齐或呈岩“桔踪皮样瑞”改垦变；逢2．盆肿物睁位置懂、大康小、垒性质凯、与医皮肤让及胸仿大肌畜是否损粘连衰；劲3．肤同侧赞液窝模及锁近量上连淋巴胳结有托无肿膜大。师辅助乖检查叶1．悼X线延检查抓：钼煮靶X泉线摄蚀片；叮2．趣B型两超声假检查邪；3渡．近另红外汤线扫应描；栏4．纸EC金T全掘身显燃像检氧查有臂无骨浮转移挪；5兵．必现要时块可行般细针弟穿刺幸抽吸初活检容，有客乳头奏溢液般者做直反复倡涂片如寻找糕癌细脆胞；陈6．珍普外特科术箭前常湿规检求查，杜肝胆卸B超感，胸蔑部平某片。把诊断黑根据境病史弯、体佩征及香辅助愤检查薯，多哈能确劣诊，肺术前采未能粥确诊掀者，融术中节应作拔冰冻难切片吓病理侨检查颈。贿鉴秒别诊廉断扬：钓乳腺吃纤维汪瘤、芦脂肪跌坏死知结节夕和乳调腺导旬管扩辨张症衰。本秩病诊宿断应张注意虾临床瓣分期靠。1索．乳扣腺癌阶的临骆床分赞期：永（1刑）第砌一期车：癌搞瘤完路全位桥于乳健腺组级织内项，直类径<含3c绢m，薯与皮湖肤无裹粘连节；无皂腋窝桐淋巴慧结转释移；晴（2他）第洗二期斩：癌洞瘤直夫径<靠5c斧m，稍尚能豪活动该，与变覆盖斤皮肤式有粘丝连；任同侧零腋窝狸有数较个散秩在而爆能推搅动的脸淋巴吊结；市（3滑）第信三期暴：癌雨瘤直净径>火5c倒m，影与覆丰盖皮严肤有励广泛舰粘连源，且钢常形盼成溃阴疡，值或癌雕瘤底全部与陷筋膜和、胸狠肌有是粘连厦，同卵侧腋战窝或拣锁骨观下有溪一连裤串融元合成苦块的伍淋巴男结，王但尚重能推伍动；露（4裂）第鸟四期令：癌绿瘤广架泛扩夏散至辟皮肤经或与枪胸肌蕉，胸景壁固饼定；愉同侧遇腋窝尺淋巴妖结成轮块且搬已固瓣定，加或者广泛挂的淋剪巴结括转移明；常智伴有该远处愤转移后。2穷．乳伯腺癌典TN蚊M分清期法倘：移（要必熟记央）猫治疗食原则汪纤1．各手术酷治疗盛：乳偷腺肿豪块不多能排副除乳旨腺癌听者，日住院耕手术渐治疗奇，术抖中先形作局柄部切逆除并什送冰者冻切圈片病城理检要查，趣证实哀为乳尖腺癌酷者，目按以妈下原倘则处低理：卡（1速）I还期：袍传统家性乳蕉腺癌滤根治签术或编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叛联合砖切除墨术。闻根治痒性手欺术除骄考虑拖淋巴皂结的谨清除紫范围傲外，故还应扭注意居胃壁描切断同的安顺全距盐离；恒限局绪型癌啄距离水癌边绘缘应启＞3规cm僚；浸浸润型旋癌应慈＞6裂cm棕；贲狸门癌蛛食管某切断齿线应稻距肿识瘤边伪缘3牌～6限cm棚；胃捏幽门梳窦癌宅应切纺除十纳二指福肠3凳～4番cm协；（撇2）桥姑息穷性胃逮癌切蹄除术策：没酸有条储件行煤根治逐性胃蹈癌切讨除术游的病晃例，澡考虑朴作姑绿息式朴；（制3）俊胃空况肠吻泊合术迁：伴道有明亭显梗捷阻的编胃幽品门窦召部癌址，由疤于全旁身状谣况或麻局部兔解剖趁条件绩，不耗能行壶切除做手术厚时，都可以埋做胃颠空肠兵吻合张术以针缓解神梗阻谈；（孤4）差胃或孤空肠索食管袍吻合楼术：局伴有虎明显方梗阻抽的胃除贲门洒癌，采由于饱原发览灶侵班犯周园围组沿织，仗局部同解剖涝条件姨不能泛行姑姥息性霉切除众或病尘人全唱身情胆况不稠能耐愤受手杨术切金除时槐，可食经胸授作胃叨或空像肠食帐管吻禽合术津；如话病人青全身魂情况压不佳剧，不皱能承符受冶改品道手师术时邪，也钥可以鼻作空测肠造豪瘘术进，以狱维持畏营养酸。暮时间昂：车20谨11篮-1帆2-自22愤返樱巾主持胞人：地王新遗生助地点标：普霜外二帐科医碍师办找公室份参加依人员致：刺培训寄内容虽：绳肠龄疾病欠治疗腔规范妄和指幕南倦肠柔梗跃去阻猴病史烧采集篇1．居腹痛罢：机便械性贝肠梗淋阻为洞阵发弱性绞局痛，活腹中且部较象多见怪；绞衔窄性臣肠梗乐阻为辟剧烈鸭的持换续性轧腹腔而痛；泪麻痹跌性肠匙梗阻宏腹痛权不明姿显或冈持续坚性胀秘痛。是2．也呕吐栗：高均位肠泪梗阻并呕吐激频繁妻，吐怀出物炸为胃砖、十占二指山肠内群容物宴；低刊位膜巷梗阻桥呕吐美出现线迟，痒吐出嚷物可钟呈粪本样。淡绞窄胜性梗离阻呕逃吐物姻可为或棕褐供色或街血性户。3胳．腹志胀：羡高位盖肠梗俩阻腹就胀不椒明显脖，低穴位及黄麻痹主性肠摧梗阻洋腹胀蔑遍及持全腹扶，结粥肠梗临阻腹触周膨摆胀显诊著，园肠扭梢转等疏闭袢择性梗笼阻腹更隆起毅不对唱称。荒4．辨停止胳排气侦排便积：完蜡全性奔肠梗鉴阻多碧不再磁排气胃排便彼；肠脸套叠膨、肠萍系肠茎血管盲栓塞砖可排淋出果钻酱样贡或血巾性粪押便。士体格寻检查冤1．院全身匪检查辅：早烧期变定化不阻明显仿，晚南期可只有脱采水、贯酸中纵毒、魔感染悔和休分克等陕表现填，呼殖吸心新脏功月能障熟碍。景2．住腹部说检查衡：腹压胀，恼可见再肠形自、肠洋蠕动帖波。未不同教程度乘的压真痛，狐绞窄词性梗绵阻有蛇明显侍腹膜姓刺激营征，联可触瞎及有锤压痛依的肿顾块。忘肠鸣望音亢所进，窃可听排到气扑过水蜂音或这高调匠金属墨音，蠢绞窄泽性肠扬梗阻能晚期础或麻吸痹性蓄肠梗述阻，规肠鸣控音减逐弱或蜜消失棚。3锄．肛底门指尝诊及稼腹股管沟检足查：遮肛诊坊注意祝有无昏包块每、狭坝窄等得，腹纽股沟府有无辅腹外命疝。侍辅助级检查阁1．冲实验汉室检伐查：产血常直规、味尿常寨规、累全血冰二氧始化碳塔结合肆力和修血清咸Na菠慢、K乳某、C吩l峡悄检验夸，呕汁吐物捏和粪妖便隐亿血试撑验。付2．载X线弯检查渔：直荣立位挑或侧项卧位呀透视俘或拍板片。携怀疑泳肠套庄叠作凑空气破灌肠畅，乙递状结箱肠扭绞转或声结肠谅肿瘤单时可摩作钡赤剂灌芒肠。毒诊断愉：笋根据饿腹痛雷、呕明吐、伏腹胀姐、肛激门停绒止排障气、槽排便依和腹何部可狡见肠井型或丢蠕动显波、读肠鸣猜音亢垫进等细，一走般可哈作出掌诊断蝴，在齐诊断扬过程晴中需施明确雅：是障机械季性还鹅是动事力性编梗阻航，是惨单纯翠性还赶是绞潮窄性凳梗阻疼，是亿什么挥原因鞠引起迁的梗恭阻：假粘连细性肠援梗阻低、肠支扭转良、肠替堵塞葡（肿基瘤、时肠蛔肤虫、程粪便鼻、异亚物、供结石倍等）栽、肠果套叠歉、腹洒内疝愧、嵌极顿或茫绞窄箩性腹庸外疝菌、肠天系膜抚血管扶栓塞誉。悉鉴别交诊断博：写急性帐胃肠后炎、光急性咐胰腺佣炎、努急性枣腹膜交炎。由治疗且原则验：验解除低梗阻鞭，矫丢正全缎身生境理紊旬乱。血1．锹非手培术治蹄疗：虑（1蔑）适倦应证沟：1晓）单让纯性蝶机械援性不拍完全刊性肠缸梗阻宅；2刑）单送纯性览机械哗性完首全肠主梗阻柄早期养，如进肠扭丹转、裕肠套畅叠等磨；3射）麻拢痹性杀或痉能挛性今肠梗吴阻。何2．识治疗供方法萄：（秧1）窝肠减殖压。灿（2辽）矫迅正水绿、电孟解质改紊乱慰和酸病碱失照衡。摆（3巩）防萌治感刮染。仓（4奏）其款它：殃镇静引剂、宽解痉告剂、壳氧气刷驱虫抗、石菊蜡油残灌注咐、中绍药灌巾注、找针刺视疗法冬，各比种复让位法耽（腹胳部按免摩、唱颠簸歼疗法扛等）待在非亲手术昆治疗俘下严夕密观水察病放情变荒化，酷单纯鲜性梗斯阻可替观察蜜24婚～4交8小蓝时，慕对绞乳窄性谨梗阻土经非袄手术链治疗怎未能攀缓解佩应早碑期手延术，代观察艇一般颜不超图过4举～6杜小时露。3诞．手驼术治电疗：述（1唉）适桌应证点：1福）各连种类修型的弄绞窄晴性肠膝梗阻许；2阳）肿闸瘤及柴先天脊肠道听畸形省引起动的肠蝇梗阻题；缝3）宜非手运术治恶疗无滋效的缩肠梗裁阻。书（2谢）手返术方在式：北1）雅解除厕引起膏梗阻他的病哪因：蜡粘连络松解垄术，裤肠切脸开取左异物应等。言2）耕肠切贸除肠买吻合扛术。走3）豪短路闭手术熊。4轨）肠议造瘘修术或堂肠外竭置术在。5午）小逝肠折穿叠术里。奥3．润未愈古：手常术后饮出现吹肠瘘翼，粘罗连性查肠梗匙阻，须肠狭跌窄等示严重葱并发蛋症。瞧急性帽阑尾晒炎病史采集1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4．可有类似腹痛史。5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。体格检查：丸1．而全身创情况纳；2盒．局笑部检乎查：罢（1期）麦学氏点艺或右剩下腹塘固定甜性压肆痛，请可有永反跳习痛，闭不同据程度轿的腹景肌紧腊张，胜肠鸣叮音可倦减弱嚼或消洗失。朵结肠却充气押试验猎、腰蓬大肌殿试验驱、闭侨孔试柔验可揪能阳壳性。厘病变立早期照呼吸吨疼痛谋征、千提跟润震动咽试验烟、皮野肤敏起感试反验对姓诊断氧有帮辣助。惨（2抽）直勉肠指够诊：甲直肠播右前归方触导痛，品可触夫及痛企性肿瓦块。牵（3构）必帜要时怠腹腔求穿刺舌有助挖于鉴紫别诊健断。垄辅助母检查茄1．丽实验华室检栽查：卡血常猜规、酒出凝困血时卸间、绸尿常拌规。县2．展必要遮时B辉超检稳查了谊解右我下腹斜包块抖的性凯质，生胆囊园、肾集、输欠尿管彩有无贯结石护等有穷助于榨鉴别版诊断作。瓣诊翼断挺根据音转移口性右值下腹茎痛和酸右下雀腹定肿位压私痛的况特点闷，一朋般即付可确镰诊。相鉴别按诊断败1．向胃十锦二指枣肠溃讯疡穿联孔。隆2．兆右侧污输尿泻管结烦石。旺3．浆妇产淘科疾仆病：氧宫外脑孕破绩裂，算卵巢吩滤泡版、黄中体滤该泡破贼裂，耕卵巢显囊肿楼蒂扭才转或霞破裂豆，急夸性输只卵管热炎等鼻。4宰．急怜性肠输系膜途淋巴惯结炎秆。5煮．其彼它：酒右侧密肺炎叛、急返性胃蓄肠炎吉、胆序道系肚统炎息症，把回盲占部肿日瘤、侨结核太、美莲克耳寇憩室潜炎、蒸肠套虫叠等烂。治垦疗惰原则伙1．名非手候术治复疗：碑（1拆）适罪应证告：1藏）急寸性阑判尾炎渗病程书超过露72典小时浇，已枝形成个阑尾洞炎性染包块龙；2即）少估数由阳于心居血管炮疾病竟不宜悼手术锡的急商性单例纯性计阑尾朽炎；梨3）窑非手辞术治跌疗主尽要内再容是筛休息链和抗救感染养，观杯察1杠2～景24勇小时表病情侵有发缓展趋党势者迹考虑核手术桑。2除．手榨术治丑疗：视（1萌）适躁应证达：1掠）化橡脓性勉或坏述疽性将阑尾神炎；俱2）现阑尾蒙炎穿命孔伴腐弥漫逆性腹式膜炎扰；3途）复赤发性规阑尾笑炎；加4）迷多数愚急性春单纯湖性阑邮尾炎崇及经捎非手娱术治茎疗无古效者渐；5衣）部朴分阑悄尾周遮围脓女肿经势保守粒治疗涉无效隙者以嘉及特只殊类宅型的漂阑尾捷炎（强小儿克、老休年人些和妊简娠期急性阑尾炎）。（2）手术方式：阑尾切除术。疗效标准1．治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（2）非手术治疗后，症状体征消失。2．好转：（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。急性出血坏死性肠炎病史采集1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。体格检查1．中等度发热、体温少数达41℃，出现严重毒血症和休克表现。2．腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。辅助检查1．实验室检查：血常规白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。诊断主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。鉴别诊断;肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。治疗原则1．非手术治疗：（1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。（2）治疗方法：1）禁食，胃肠减压；2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；3）抢救中毒性休克；4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；5）其它：中医疗法、对症处理等。2．手术治疗：（1）适应证：1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；2）不能控制的肠道大出血；3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。（2）手术方式：1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；2）一期肠切除吻合术；3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。结直肠癌病史采集1．排便习惯改变和大便带血；2．腹痛和腹部不适；3．腹部肿块；4．急、慢性肠梗阻症状；5．贫血等慢性消耗性表现；6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8．有无结肠癌家族史。体格检查1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。辅助检查1．大便常规加隐血试验；2．CEA测定；3．钡灌肠检查；4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；8．普外手术前常规检查。诊断:根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断:应与以下疾病鉴别诊断：1．慢性结肠炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．阑尾周围脓肿；4．肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。治疗原则1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3．手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。时间：2023-12-30主持人：王新生地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：肛门疾病治疗规范和指南痔病史采集1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检查1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。辅助检查１．手术前常规检查。２．全身检查。诊断:根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。鉴别诊断1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。治疗原则:痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。１．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。２．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。３．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。１．保守疗法：（１）内服药；（２）栓剂；（３）熏洗剂；（４）外用药；（５）扩肛疗法。２．手术疗法：（１）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（２）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（５）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（６）冷冻法；（７）激光切除法。肛裂病史采集１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。２．便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。３．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。４．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。体格检查１．全身检查；２．局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。辅助检查：手术前常规检查。诊断：根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。１．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。２．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。３．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。４．手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。（３）后位内括约肌切断术：１）侧位开放性内括约肌切断术；２）侧位皮下内括约肌切断术。肛瘘病史采集1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2．肛旁反复流脓、出血。3．局部常有瘙痒。体格检查1．肛门周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。辅助检查1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。诊断与鉴别诊断：根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。治疗原则1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。（2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。肛管直肠周围脓肿病史采集1．肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。体格检查：肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。辅助检查：实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。诊断与鉴别诊断：根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。治疗原则1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。2．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。疗效标准1．治愈：症状消失，创口完全愈合。2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。肛管癌病史采集1．持续性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐渐加重。3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。体格检查1．全身检查。2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。辅助检查1．手术前各项常规检查。2．病理组织检查。诊断：根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。肛管癌分期：T1：肿瘤直径＜2cm；T2：肿瘤直径2～4cm；T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3；T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。鉴别诊断1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。治疗原则：按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。3．放疗及化疗。时间：2023-01-10主持人：史皖庆地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：肝胆疾病治疗规范和指南细菌性肝脓肿病史采集1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。体格检查1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2．肝肿大和肝区叩痛。3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。4．巩膜或皮肤黄染。辅助检查1．白细胞计数增高，核左移。2．血红蛋白降低。3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6．必要时可进行CT检查。诊断：诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。鉴别诊断1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。原发性肝癌病史采集1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有无肺、胃、脑转移症状。体格检查1．肝肿大或上腹部肿块。2．有无肝硬化及门脉高压的体征。3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4．有无其他脏器转移的体征。辅助检查1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。诊断1．病理诊断：（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。2．临床诊断：临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法>400ng/ml者，或>200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。鉴别诊断1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能