鼻窦炎(snusitis)教学讲解课件

鼻窦炎（sinusitis)是鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率是鼻科疾病的1／4－1／5。

鼻窦炎趋向于改为：鼻及鼻窦炎

?鼻窦炎必然合并有鼻炎，两者的发病机理及病理生理的过程相同，且相辅相成，因此在诊断、治疗和预后上应视为一个疾病，鼻窦炎改为鼻及鼻窦炎.?鼻窦炎：分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎

?全组鼻窦炎：一侧或两侧全部的鼻窦均发病。

解剖特点

§窦口小，鼻道狭窄。

§与鼻腔粘膜连续。

§各窦口彼此比邻，一窦发病可累及他窦。

§各窦口自身特点及口的位置，发病机会不一

上颌窦：发育早、窦腔大、窦口高、在中鼻道位置靠后、最低、感染机会多。

筛窦：发育早、蜂房状，不利引流。

额窦：位置高、窦口低，感染源于额隐窝，发病次于筛窦。

蝶窦：位置深，单独开口感染机会最少。

鼻窦炎的发病机制：

?窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的重要机制。功能性内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上，通过手术使窦口及临近鼻道保持通畅、满足引流和通气的基本功能，达到治愈鼻窦炎的目的。

窦口鼻道复合体

?以筛漏斗为中心解剖结构：包括中鼻甲、钩突、

筛泡、半月裂孔、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。

鼻窦炎的扩展方式

额窦炎

↑

前组筛窦炎→后组筛窦炎→蝶窦炎

↓

上颌窦炎

急性鼻窦炎（acutesinusitis)?鼻窦粘膜：

急性卡他性炎症

化

急性化脓性炎症

脓

性

累及：骨质

球

周围组织↖

菌

并发症

邻近器官↙

病因

?全身因素:1、过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。

2、生活与工作环境不洁

3、特应性体质、全身性疾病如：贫血、糖尿病、上感和急性传染病。

局部因素

?鼻腔疾病：急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等，均可阻塞窦口鼻道复合体、阻塞鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎的发生。

局部病因

?邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎、上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内。

局部因素

?创伤性：鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦、游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻，可将致病菌直接带入鼻窦。

局部因素

?医源性：鼻腔填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气

?气压损伤：高空飞行迅速下降

致窦腔负压，使窦腔炎性物

或污物被吸入鼻窦，引起

非阻塞性航空性鼻窦炎。

致病菌

肺炎双球菌

化脓性球菌：

溶血性链球菌

葡萄球菌和卡他球菌

流感杆菌

杆菌：变形杆菌

厌氧菌感染

大肠杆菌

病理

?卡他期：贫血、血管扩张、水肿、细胞浸润。

?化脓期:坏死、脱落，小血管出血，

转为脓性

?扩散：骨髓炎、或眶内、颅内并发症。

临床表现

?全身症状：常继发上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有症状加重。出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。儿童可发生呕吐、腹泻、咳漱等消化道症状。

?局部症状：

鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，也可为双侧。是鼻粘膜肿胀和分泌物蓄积所致。

临床表现

?脓涕：鼻腔内脓性或黏脓性鼻涕，可带少许血丝。厌氧菌或大肠杆菌感染脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和后部，刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳漱和咳痰。

?嗅觉减退或消失

?头疼或局部疼痛：为本病最常见的症状。

检查和初步诊断

?局部红肿和压痛：

上颌窦：颌面

下睑

额窦：额部

眶内上角

筛窦：鼻根、内眦

蝶窦：无

前鼻腔检查：

?鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。

?鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。

前组鼻窦→见于中鼻

道

后组鼻窦→见于嗅裂.若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，成人考虑牙源性上颌窦炎，儿童考虑牙源性异物。

鼻内镜检查：

?检查部位：

鼻腔各部、

鼻道和窦口及其附近的粘膜的病理改变（窦口的形态、粘膜的红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物的来源。

影像学检查

?鼻窦CT扫描：鼻窦粘膜的增厚、脓性物的积

积蓄、累及鼻窦的范围。

?鼻窦X线片

上颌窦穿刺冲洗：

?即为诊断性穿刺也可用于治疗上颌窦炎。在全身症状消退局部炎症基本控制后施行。每周一次，每次冲洗可向窦内注入抗生素。

进针部位：距下鼻甲前端约1—1.5CM的下鼻甲附着处稍下方。针之方向对向同侧耳廓上缘。

?观察有无脓性分泌物，若有，应做细菌培养和药敏试验，以利进一步治疗。

诊断

?病史：

并发症

1、咽炎、扁桃体炎、喉炎、气管炎和支气管炎。

2、婴幼儿的上颌骨、额骨的骨髓炎。

3、鼻源性眶内并发症：眶内炎性水肿、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、球后视神经炎。

4、鼻源性颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎

治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。

1、全身治疗：(1)一般治疗同急性鼻炎，适当的休息。

（2）足量抗生素及时控制感染，防止并发症或转为慢性。明确致病菌者应选择敏感抗生素；未能明确的可选择广谱抗生素；明确厌氧菌感染者应同时使用替硝唑或甲硝唑。

（3）对特应性体质者，必要时全身给予抗变态反应药物。

（4）对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。

局部治疗

1、鼻内用减充血剂和糖皮质激素

2、体位引流：引流鼻窦内潴留的分泌物。

3、物理治疗：局部热敷、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。

4、鼻腔冲洗：生理盐水＋庆大霉素＋地塞米松；或生理盐水＋甲硝唑＋地塞米松；有助于清除鼻腔分泌物。

局部治疗

5、上颌窦穿刺冲洗：6、额窦环钻引流。

慢性鼻窦炎(chronicsinusitis)

多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致。

病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。

特应性体质关系密切。亦可慢性起病（牙源性上颌窦炎）。

病理

?表现为水肿→增厚、血管增生→淋巴细胞和浆细胞浸润→上皮纤毛脱落，或鳞状化生以及息肉样变、囊性改变→亦可发生纤维组织增生而至血管阻塞和腺体和粘膜萎缩→骨膜增厚或骨质被吸收。

→

临床表现

?全身症状

：

精神不振、易倦、

头昏头痛、记忆力

减退、注意力不集中

?局部症状：

流脓涕：为主要症状之一。脓性或黏脓性鼻涕前组—前鼻孔擤出；后组—鼻咽部；牙源性腐臭味。

鼻塞：鼻粘膜肿胀和分泌物蓄积所致、鼻甲粘膜息肉样变

?头痛:

为脓毒性头痛或为窦口阻塞空气吸收引起的负压性头痛。

鼻源性头痛的特点

1、头痛伴有鼻部症状：鼻塞、脓涕、和嗅觉减

退。

2、三定（定时

、定位、

定性）多白天重、夜晚轻。

多一侧、或一侧更重（前组-额部、后组-枕部）

头部沉重感、压迫感、钝痛、闷痛。

3、鼻部治疗可减轻头痛：滴鼻、通畅引流、休息。

4、咳嗽、低头、用力、吸烟、饮酒、情绪激动时头痛加重。

嗅觉减退或消失：阻塞嗅区所致

视功能障碍：眶内并发症之一，主要表现视力减退和失明。见于后组鼻窦炎和蝶窦炎

。

检查

?详细了解病史：既往急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病重要病史和症状。

?前鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变

，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。

前组鼻窦炎脓液在中鼻道，后组鼻窦炎者在嗅裂。或积聚鼻腔后段或流入鼻咽部。

检查

?体位引流：1%用麻黄碱收缩鼻粘膜并作体位引流后再检查，有助于诊断。

?鼻内镜检查：可清楚准确判断上述各病变，可窥见窦口及其附近区域的微小病变和上鼻道、蝶窦口的病变。

?口腔及咽部检查：检查同侧上列567牙可能存在的病变，后组鼻窦炎者咽喉壁可见到脓液或干痂附着

?影像学检查：鼻窦CT扫描，可显示窦腔大小、形态以及鼻窦粘膜不同程度的增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉阴影等。

尤其鼻窦冠状位对精确判断各鼻窦病变范围，鉴别鼻窦占位性或破坏病变有重要的价值。

鼻窦X线片和断层片亦是本病诊断之重要手段。

检查

?上颌窦穿刺冲洗：通过穿刺了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药敏试验，据此了解病变的性质并选择有效抗生素。

?鼻窦A型超声波检查：可发现窦内积液、息肉或肿瘤。仅用于上颌窦和额窦。

诊断

?既往由急性鼻窦炎的发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病之重要病史和症状。

?此外鼻内镜检查和鼻窦CT扫描最为客观和直观，是诊断的主要依据。

治疗

1、鼻内应用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔的通气引流。

2、鼻腔冲洗

3、上颌窦穿刺冲洗

4、负压置换法

?5、鼻腔的手术:鼻中隔偏曲、中鼻甲息肉或息肉样变，鼻腔异物或肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须矫正或切除。手术以解除窦口鼻道复合体阻塞和改善鼻窦引流和通气为目的。

6、鼻窦手术（1）传统的鼻窦手术方式：上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术等。传统的鼻窦手术方式大多是切除窦内全部粘膜，并建立鼻窦与鼻腔之间的长期稳定的引流和通气渠道。缺点：视野狭窄、照明不清，一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大，面部留有疤痕等。

?（2）功能性内镜鼻窦手术：手术以剔除窦口鼻道复合体的病变、特别是前组筛窦病变、恢复窦口的引流和通气功能。即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦阻塞性病变。如切除钩、前组筛窦的开放、额窦开放术及上颌窦及蝶窦扩大术等

?

优点：照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无疤痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点。

功能性内镜鼻窦手术

?适应症：慢性鼻—鼻窦炎有以下情况