高血压的防治课件

高血压的防治1病例汇报患者于某，女，60岁，主诉：突发头晕8小时。现病史：患者于8小时前开始无明显诱因出现头晕，伴有全身乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压“200/110mmHg”，为进一步诊治急来我院急诊就诊，完善颅脑CT未见明显异常，急诊以“高血压”收入院。既往体健，1哥1妹患有“高血压”病史。2查体及辅助检查查体：Bp175/90mmHg，余未见明显阳性体征。辅助检查：颅脑CT：未见明显异常；心电图：窦性心律，大致正常心电图初步诊断：高血压3级很高危

3查体及辅助检查生化系列36项：总胆固醇6.01mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.23mmol/L，余正常皮质醇(16时)380.3nmol/L，皮质醇(8时)415.8nmol/L，皮质醇(0时)161.3nmol/L，血管紧张素II、血浆醛固酮无异常心脏彩色多普勒检查：左室舒张功能减退，EF72％。肾及肾动静脉彩超：双肾动脉呈硬化改变；胸部正侧位：双肺纹理增多；腹部彩超：未见明显异常；

4入院后治疗拜新同（硝苯地平控释片）30mg1片qdpo降压尼膜同（尼莫地平）30mgtidpo改善微循环西比灵（氟桂利嗪胶囊）5mgqnpo长春胺缓释胶囊30mg1粒bidpo敏使朗（倍他司汀片）6mgtid5入院1周血压控制水平6血压主要取决于心输出量和体循环周围血管阻力平均动脉压（MBP）=心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）心输出量=每搏输出量×心率7高血压的概念及诊断标准原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。诊断高血压1.非同日3次，诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg2.患者既往高血压史，正在使用降压药物，血压正常家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24小时平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。8与高血压发有关的因素其他体重腹型肥胖药物睡眠暂停低通气综合征（SAHS）环境吸烟精神应激遗传饮食升压：高盐、高蛋白质、高饱和脂肪酸/多不饱和酸比值、饮酒、叶酸缺乏钾摄入与血压负相关与高血压发病有关的因素9高血压常见症状

头痛：高血压引起的头痛多半在后脑部位，有时伴有恶心、呕吐感。若经常头痛剧烈又恶心作呕，这是向恶性高血压转化的特有症状。眩晕：女性患者出现的较多。如果因高血压出现晕眩，感到身体失去平衡，步行困难和天旋地转，就可能是脑充血或脑卒中的先兆。烦躁、心悸、失眠：患者性情急躁，遇事敏感，易激动。心悸、失眠较常见，失眠多为入睡困难或早醒、睡眠不实、恶梦、易惊醒。注意力不集中，记忆减退：注意力容易分散，近期记忆减退，常很难记住近期的事，而对过去的事记忆犹新。随病情逐渐加重。耳鸣、腰酸肩痛：高血压引起的耳鸣都是双耳耳鸣，持续时间较长，耳鸣严重。且高血压病人会有经常性的腰酸肩痛、颈背部肌肉酸痛肢体麻木：常见手指、足趾麻木或皮肤如蚁行感或肌肉紧张、酸痛，有些病人感觉手指不灵活。因此，有时被误诊为神经炎、风湿痛。10体征一般较少，周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等重点检查的项目。应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐部两侧、腰部肋脊角处血管杂音，较常见。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩杂音喀喇音。腹部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢血压，提示主动脉狭窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症。11实验室检查基本项目：生化系列（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐、血同型半胱氨酸）；血细胞系列分析（血红蛋白、血细胞比容）；尿液分析（蛋白、糖、尿沉渣镜检）；心电图；心脏彩超选择项目：血浆肾素活性、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿儿茶酚胺；血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸监测等。有并发症者，进行相应心、脑、肾功能检查。12血压水平分类及定义

分类

收缩压

舒张压正常血压<120和<80正常高值血压120~139和（或）80~90高血压≥140和（或）≥901级高血压140~159和（或）90~992级高血压160~179和（或）100~1093级高血压≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<9013高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史

高血压1级2级3级无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危很高危≥3个器官损害其他危险因素或靶高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危14影响高血压患者心血管预后的重要因素15《中国高血压基层管理指南（2014修订版）》高血压是一种心血管综合征，对患者要进行综合评估，根据心血管危险度来决定治疗措施。长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键16高血压降压治疗的血压目标1.一般高血压：<140/<90mmHg；2.老年（65~79岁）：<150/<90mmHg，可耐受则可降至<140/<90mmHg；3.80岁以上：<150/<90mmHg；4.一般糖尿病：<130/<80mmHg；病程长病情重<140/<90mmHg；5.一般慢性肾病：<130/<80mmHg；透析：<140/<90mmHg；6.一般冠心病：<130/<80mmHg；病情重<140/<90mmHg；7.脑血管病：<140/<90mmHg；8.心力衰竭：<130/<80mmHg.17血压达标的时间在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2-4周，评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1-2级高血压患者，用药后4-12周达标，对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。18生活方式干预减少脂肪摄入减轻体重增加运动1减少钠盐摄入<6g/天

2补充钾盐不伴高血钾危险因素3戒烟限酒4减轻精神压力，保持心态平衡5必要时补充叶酸制剂619高血压药物治疗原则

尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂。

1建议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；2对血压水平≥160/100mmHg，或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。320常用降压药物及联合使用优先推荐以下6种联合方案二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI二氢吡啶类钙拮抗剂+ARB

ACACEI+小剂量噻嗪类利尿剂ARB+小剂量噻嗪类利尿剂AD

二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量噻嗪类利尿剂CD二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量β受体阻滞剂

CB21钙拮抗剂CCB二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，起效迅速、降压作用强；对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂；适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用；可单药或与其它4类药联合应用；对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。22血管紧张素转换酶抑制剂ACEI降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益；可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用；对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；血肌酐>3mg/dl慎用注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。23血管紧张素II受体拮抗剂ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者；可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用；对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。24噻嗪类利尿剂D降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一；利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益；可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用；小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢；大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸；痛风为禁忌证。25-受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心梗后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2级高血压；对心血管高危患者的猝死有预防作用；可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用；对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员；大剂量长期使用对糖脂代谢的影响，高选择性-受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要突然停药，以免发生撤药综合征；2627固定低剂量复方制剂常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择，包括复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。282016年加拿大高血压指南高血压合并症处理冠心病1收缩性心衰2急性缺血性卒中3非糖尿病肾病4糖尿病529冠心病合并冠心病的高血压患者推荐应用ACEI或ARB治疗；不伴心衰、心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者，β受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗选择；不推荐应用短效CCB；确诊冠心病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压≤60mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括b受体阻滞剂与ACEI，不耐受ACEI者可用ARB替代；不能耐受β受体阻滞剂治疗或治疗无效者，可选用CCB。30收缩性心衰伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括ACEI与β受体阻滞剂；不耐受ACEI者可用ARB替代；血压不能控制者可谨慎应用ACEI联合ARB，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高血钾或肾功能恶化）。31急性缺血性卒中发病72小时之内的急性缺血性卒中患者，若不适于溶栓治疗，不建议常规进行降压治疗。若血压超过220/120mmHg，可静脉用药将血压降低15%左右，24小时内降幅不超过25%。拟接受溶栓治疗者，需将血压控制在185/110mmHg以下。急性期过后，应积极为卒中患者进行降压治疗，其血压目标值为＜140/90mmHg；ACEI与噻嗪类利尿剂联合