九章创伤疾病病人的护理

九章创伤疾病病人的护理当前第1页\共有28页\编于星期日\18点一、病因1、平时烧伤中，以青年和小孩多见。2、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。3、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。当前第2页\共有28页\编于星期日\18点二、分类和面积估计1、烧伤的分类烧伤深度三度四分法I度浅Ⅱ度深Ⅱ度

Ⅲ度当前第3页\共有28页\编于星期日\18点轻度：总面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。中度：总面积在10％～29％之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10％。重度：烧伤总面积达30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积达10％～19％。特重：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ度烧伤面积在20％以上。烧伤程度当前第4页\共有28页\编于星期日\18点2、烧伤面积估计中国九分法当前第5页\共有28页\编于星期日\18点手掌估计法当前第6页\共有28页\编于星期日\18点三、病理生理1、急性渗出期体液渗出和各类炎症介质的释放。体液渗出自伤后数分钟开始，2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h趋于稳定，并开始回收。烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。当前第7页\共有28页\编于星期日\18点2、急性感染期创面是致病菌繁殖的良好培养基；缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；伤后2～3周——全身感染另一峰期。当前第8页\共有28页\编于星期日\18点3、修复期Ⅰ度：生发层存在，再生能力强，

3～7天痊愈，无瘢痕。浅Ⅱ度：2周左右痊愈，不留瘢痕。深Ⅱ度：3～4周愈合，可产生瘢痕。Ⅲ度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮再生来源，形成瘢痕或挛缩。当前第9页\共有28页\编于星期日\18点四、临床表现1、症状疼痛：剧烈疼痛休克：低血容量休克发热当前第10页\共有28页\编于星期日\18点2、体征深Ⅱ度:

表皮下积薄液或水疱,疱壁较厚,痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间,有拔毛痛,局部温度低。Ⅰ度:

皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2～3天内症状消退。浅Ⅱ度:

水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高。当前第11页\共有28页\编于星期日\18点吸入性烧伤:

鼻毛烧伤,口鼻有黑色分泌物;有呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰,声音嘶哑,呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。Ⅲ度:

创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。当前第12页\共有28页\编于星期日\18点五、处理原则1、现场急救迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸停止，应就地实施心肺脑复苏。保持呼吸道通畅保护创面首要任务吸氧,必要时气管插管或切开。防止创面再损伤和污染。四肢可用冷水或冰水浸泡0.5～1h。无菌敷料保护裸露创面。调整体位，避免创面受压。当前第13页\共有28页\编于星期日\18点2、抗休克（1）估计补液总量液体疗法是防治休克的主要措施伤后第一个24h：每1％烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml）＋每日生理需水量2000ml。伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半＋每日生理需水量2000ml。伤后第三个24h：视病人病情变化而定。当前第14页\共有28页\编于星期日\18点（2）安排补液种类胶体液：电解质液＝0.5:1

重度烧伤可改为0.75:0.75首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过1000ml。电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液。当前第15页\共有28页\编于星期日\18点（3）估算补液速度先快后慢伤后8h内输入总量的一半另一半于以后16h输完。问题：第一个24h补液总量？第二个24h补液总量？某病人，体重50kg，浅Ⅱ度烧伤，面积为40％当前第16页\共有28页\编于星期日\18点3、处理创面(1)浅度烧伤创面Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤：包扎疗法创面的水疱处理目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染;

及时封闭创面，促进愈合。当前第17页\共有28页\编于星期日\18点（2）深度烧伤创面切痂:切除烧伤组织达筋膜平面削痂:削除坏死组织至健康组织平面植皮:新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植当前第18页\共有28页\编于星期日\18点（1）暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。（2）应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物。（3）支持治疗：给予肠内、外营养支持。4、防治感染当前第19页\共有28页\编于星期日\18点六、护理评估1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况局部、全身和辅助检查（3）心理和社会支持情况2、术后评估

有无感染和应激性溃疡等并发症当前第20页\共有28页\编于星期日\18点七、常见的护理诊断/问题1、有窒息的危险2、体液不足3、皮肤完整性受损4、自我形象紊乱5、营养失调6、潜在并发症：感染、应激性溃疡当前第21页\共有28页\编于星期日\18点八、护理目标1.呼吸平稳,无气急、发绀;2.血容量恢复,平稳度过休克期;3.烧伤创面得到有效处理,创面逐渐愈合;4.认同自我,情绪稳定,敢于面对伤后自我形象;5.营养状况得到改善,体重保持相对稳定;6.未发生并发症或能被及时发现和处理。当前第22页\共有28页\编于星期日\18点九、护理措施1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅（2）吸氧（3）加强气管插管或气管切开术后护理（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理当前第23页\共有28页\编于星期日\18点2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道（2）合理安排输液种类和速度原则:“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”（3）观察液体复苏效果当前第24页\共有28页\编于星期日\18点3、加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体。（2）保持敷料清洁干燥（3）适当约束肢体（4）定时翻身（5）用药护理（6）病室:温度28～32℃，湿度50％～60％（7）特殊烧伤部位的护理当前第25页\共有28页\编于星期日\18点4、心理护理5、营养支持护理6、并发症的观察和护理（1）感染（2）应激性溃疡当前第26页\共有28页\编于星期日\18点十、护理评价1、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。2、病人血容量恢复，生命体征稳定。3、病人创面逐渐愈合。4、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。5、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善，体