颈动脉支架术后再狭窄的处理

颈动脉支架术后再狭窄的处理当前第1页\共有44页\编于星期五\13点01定义02病例讨论03预防和治疗当前第2页\共有44页\编于星期五\13点01定义颈动脉支架后再狭窄（in-stentrestenosis，ISR）：是指支架置入术后在支架处或支架边缘5mm范围内发生的＞50%的管腔狭窄。当支架置入后发生再狭窄或参与狭窄＞50%时，发生缺血性卒中风险显著增高。当前第3页\共有44页\编于星期五\13点02病例讨论一患者张××，男，66岁主诉：因“反应迟钝一天”入院。既往有“高血压病”史多年，有长期烟酒嗜好。查体：神志清楚，反应迟钝，混合性失语。记忆力、计算力欠佳。NIHSS评分4分第一次住院：2014年11月23日当前第4页\共有44页\编于星期五\13点02MRI当前第5页\共有44页\编于星期五\13点02MRA当前第6页\共有44页\编于星期五\13点02MRA当前第7页\共有44页\编于星期五\13点02DSARAV当前第8页\共有44页\编于星期五\13点02RVA开口球扩支架4*13mm植入当前第9页\共有44页\编于星期五\13点02RVA-V2段球扩支架4*13mm植入LVA当前第10页\共有44页\编于星期五\13点02LVA开口球扩支架3.5*13mm植入当前第11页\共有44页\编于星期五\13点02左侧颈动脉植入9*40mm自膨式支架当前第12页\共有44页\编于星期五\13点02右侧颈动脉植入9*40mm自膨式支架当前第13页\共有44页\编于星期五\13点02两年后，再次入院（2016-09-18）主诉：不能言语伴左侧肢体活动障碍2小时查体：左侧上下肢肌力5-级NIHSS评分6分入院后2小时症状进行性加重左侧上、下肢肌力0级当前第14页\共有44页\编于星期五\13点02急查多模式MRICBV：轻度增高；CBF：明显下降；MTT及TTP稍延长；PWI明显大于DWI判断：脑梗死前期Ⅰ2-Ⅱ1期当前第15页\共有44页\编于星期五\13点02MRA当前第16页\共有44页\编于星期五\13点02急诊介入手术3*20mm球囊预扩当前第17页\共有44页\编于星期五\13点023*20mm球囊预扩再次置入保护伞当前第18页\共有44页\编于星期五\13点02置入6*20mm球扩支架术后左侧肢体肌力恢复至5-级NIHSS评分6分当前第19页\共有44页\编于星期五\13点02术后第二天复查CT当前第20页\共有44页\编于星期五\13点02术后一周，患者出现夜间烦躁、精神症状，伴左肢肌力稍下降停用抗血小板药物加强脱水治疗当前第21页\共有44页\编于星期五\13点02复查四天后七天后患者经治疗后症状好转出院NIHSS评分5分当前第22页\共有44页\编于星期五\13点02病例讨论二患者陈××，男，63岁主诉：因“反应迟钝三天”入院。既往有“高血压病”史多年，八年前有“脑出血”病史，无明显后遗症。查体：神志清楚，口齿尚清。记忆力、计算力欠佳，右侧上下肢肌力5-级。NIHSS评分1分当前第23页\共有44页\编于星期五\13点02MRI当前第24页\共有44页\编于星期五\13点02颈部血管B超彩色多普勒：RCCA、LCCA斑块形成，RICA内径较窄，LICA血流速度慢存在脑大动脉狭窄？当前第25页\共有44页\编于星期五\13点02RVA当前第26页\共有44页\编于星期五\13点02RCCALVA当前第27页\共有44页\编于星期五\13点02LCCA当前第28页\共有44页\编于星期五\13点02

LVA支架植入RICA支架植入当前第29页\共有44页\编于星期五\13点02三个月后查头颈部CTA右颈支架上段扩张不良，管腔重度狭窄左颈C1段动脉瘤当前第30页\共有44页\编于星期五\13点02左颈C1段动脉瘤当前第31页\共有44页\编于星期五\13点02CTP：双侧无明显差别当前第32页\共有44页\编于星期五\13点022016.12.14——二次手术LCCA（C1动脉瘤）当前第33页\共有44页\编于星期五\13点02RCCA当前第34页\共有44页\编于星期五\13点02首先置入5*20mm球扩支架再予4*20mm球囊后扩后于外院行左侧颈内动脉支架（LEO）植入术当前第35页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影RICA正位当前第36页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影RICA正位支架影RICA侧位侧位支架影当前第37页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影RVA正位RVA侧位当前第38页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影LICA正位正位支架影LICA侧位侧位支架影当前第39页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影LICA-3D检查LVA正位当前第40页\共有44页\编于星期五\13点02复查造影LVA正位正位支架影LVA侧位当前第41页\共有44页\编于星期五\13点03讨论——ISR的预防和治疗药物预防抗血小板药物：血小板活化在ISR发生和发展过程中起着重要作用，但血小板药物对ISR的预防作用与其对血小板功能的抑制程度并不成正比。他汀类药物：除具有降血脂作用外，还可改善内皮作用，具有抑制血管平滑肌增殖、迁移和预防ISR作用。缬沙坦：血管紧张素Ⅱ可通过生长因子促进再狭窄发生，血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗药能通过抑制血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ1型受体结合，抑制再狭窄发生，多项临床试验均显示，口服缬沙坦能降低ISR发生率。吡格列酮：糖尿病患者在裸金属支架置入后，起到降糖和减轻ISR的作用。药物涂层支架不足：药物涂层支架在阻止平滑肌细胞增殖和减少再狭窄发生的同时，也会阻止血管内皮细胞增殖。导致内皮化延迟，进而引起局部慢性炎症反应和增高远期支架内血栓形成的发生率。当前第42页\共有44页\编于星期五\13点03讨论——ISR的预防和治疗目前治疗ISR的方法很多，但尚