静脉输液治疗工具的种类与选择应用王关芬

输液治疗工具的种类与选择应用中西医结合病区王关芬当前第1页\共有71页\编于星期五\13点合理选择静脉穿刺工具，进行程序化操作减少穿刺次数减轻患者痛苦减少穿刺并发症患者享受安全医疗护理人员职业安全2当前第2页\共有71页\编于星期五\13点静脉穿刺工具分类静脉穿刺工具置入血管导管长度外周静中心静短导管中长导管长导管脉导管脉导管3当前第3页\共有71页\编于星期五\13点外周静脉导管分类外周静脉穿刺工具中等长短导管头皮钢针度导管密闭式开放式安全型安全型非安全型非安全型4当前第4页\共有71页\编于星期五\13点5当前第5页\共有71页\编于星期五\13点6当前第6页\共有71页\编于星期五\13点头皮钢针?特点：穿刺点感染、静?定义：是国家第三类管脉炎发生率较低，容易理一次性医疗器械，也穿透血管，活动受限称为高风险医疗器械。?适用范围是一种针管经过特殊处理，针尖锋利，易于穿1.输液时间在4h以内的非刺，患者感觉痛苦小的刺激性、非发疱剂、PH钢针在5—9之间的等渗液体?1957年发明，1962年问2.单次抽血检查的患者世，目前基层医院使用?最新观念：静脉治疗钢较多针“零容忍”7当前第7页\共有71页\编于星期五\13点外周静脉留置针?留置针的导管材料经历了从普通poly塑料到TEFLON到聚氨酯（以BDVialon为代表）的变革?特氟纶和聚亚氨酯材质优于聚乙烯和聚氯乙烯；聚氨酯材质又优于特氟纶?留置时间：72-96h8当前第8页\共有71页\编于星期五\13点外周静脉留置针?优点：套管柔软，容易固定，操作方便，减少渗漏，利于患者活动，便于紧急抢救?缺点：输入刺激性药物时，会引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管9当前第9页\共有71页\编于星期五\13点中心静脉导管?20世纪50年代，随着病人对中长期输液的要求越来越多，人们认识到将液体直接输注到上腔静脉要比通过外周静脉输注的效果好。通过外周放置导管的技术也得到了不断的发展?多途径中心静脉置管相继开展10当前第10页\共有71页\编于星期五\13点11当前第11页\共有71页\编于星期五\13点外周中心静脉置管?1929年，德国医生Forssman自身PICC置管尝试?1962年，历史上第一支硅胶导管研制成功?1975年，PICC上市，使用硅胶材质导管?20世纪80年代PICC应用于NICU和家庭护理?1997年，BD公司将PICC引入中国，用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养12当前第12页\共有71页\编于星期五\13点13当前第13页\共有71页\编于星期五\13点外周中心静脉置管?1978年，DrLeroyGroshong一位肿瘤外科医生发明了三向瓣膜式装置，并命名为Groshong导管（中国称为：三向瓣膜式PICC）?1980年，第三代PICC导管得益于技术的提高而迅速被广大医疗工作者所接受，80年代末，PICC被广泛用于各种疾病的患者?耐高压注射PICC导管2005年问世，2010年进入中国：耐受300磅/平方英寸的压力，最大输注速度达到5ml/秒14当前第14页\共有71页\编于星期五\13点15当前第15页\共有71页\编于星期五\13点经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)三向瓣膜式：单腔(3F、4F）双腔(5F、6F）三腔末端开口式：单腔（2F、3F、4F、5F）双腔（5F、6F）三腔16当前第16页\共有71页\编于星期五\13点中心静脉置管（CVC)?优点：管径粗、血流速度快、血流量大，插入导管长度短、穿刺成功率高、输入速度快，不引起血管壁刺激、并发症少，可测中心静脉压?缺点：气胸、出血、导管相关性感染、败血症等并发症不可忽视；CRBSI在3%—5%导致住院时间延长、费用增加。置管﹥5天警惕感染17当前第17页\共有71页\编于星期五\13点中心静脉导管?涂层导管：肝素涂层、氯己定/磺胺嘧啶银、四环素/利福平、银离子鞘管?优点：降低CRBSI发生，从而减少处理CRBSI的费用?缺点：可产生对抗生素的耐药性?CDC建议应在已执行了标准程序，提高CRBSI防护措施的情况下使用此类导管18当前第18页\共有71页\编于星期五\13点19当前第19页\共有71页\编于星期五\13点20当前第20页\共有71页\编于星期五\13点植入式输液港?在手术室或导管室埋置：切开式或经皮穿刺?颈内静脉或锁骨下静脉（首选）植入?注射座留置胸部或上臂?导管末端到达上腔静脉?导管可以是末端开口式或三向瓣膜式?单腔或双腔，儿童至成人规格21当前第21页\共有71页\编于星期五\13点植入式输液港?长期材料：硅胶或聚脲胺脂材质的导管?对活动的限制最低?使用无损伤针（蝶翼针）穿刺注射座?钛合金、不锈钢或塑料的注射座?撤除输液港需要一次小小的手术22当前第22页\共有71页\编于星期五\13点中心静脉置管维护?穿刺部位消毒：INS及CDC推荐2%氯己定能有效防止CRBSI?敷料选择与更换：纱布敷料与聚亚氨酯膜（TSM）均可。纱布：穿刺点渗血首选，常规48小时更换。TSM：至少每7天更换。敷料潮湿、松脱及时更换。新生儿“必要时更换”?导管尖端位置：应在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。常规X线拍片定位?冲、封管：生理盐水冲管、肝素盐水封管。INS建议：输注不同药物之间生理盐水冲管（不含防腐剂）23当前第23页\共有71页\编于星期五\13点PICC与CVC比较PICCCVC?外周穿刺?颈内、锁骨下穿刺?穿刺危险小?盲穿?穿刺成功率高,有可视血?穿刺并发症危险管?躯干部位留置?外周置管?感染率高(1-10%)?感染率低（＜2%）?短期留置?留置时间长（数月至一?急重症、大手术年）?测中心静脉压?稳定状态静脉输液24当前第24页\共有71页\编于星期五\13点输液治疗工具的正确选择目标：成功穿刺血管保护安全留置选用合适的输液工具进行长期治疗，将：?提高临床治疗效果?节省费用-护理和处置费用-减少感染的机会-病人的总治疗费用-提高病人舒适度和满意度25当前第25页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择基本原则病人的病情、治疗方案、治疗持续时间、穿刺部位、输液工具特性、既往使用静脉导管情况、操作者的能力和获得护理支持的资源、病人的经济情况等在满足输液需求的前提下，应以选择最小、最细、最少腔的导管为最佳26当前第26页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—1病人病情的评估：包括病程（如病程长，外周血管条件差者首选中心静脉置管）年龄、过敏史病情（有无上腔静脉综合征）病人活动状况病人配合程度检验报告27当前第27页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—2治疗方案的评估输液目的输液疗程、治疗持续时间输液速度药物性质28当前第28页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—3持续刺激性药物和发泡剂药物的治疗、肠外营养液、PH值＜5或＞9的液体或药物、渗透压＞600mOSM/L的液体中心静脉置管外周静脉导管√×29当前第29页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—4?穿刺部位的评估?包括皮肤状况（避开炎症、瘢痕、手术部位）、穿刺部位的选择、静脉能见度、静脉弹性、静脉瓣、静脉直径、长短、穿刺难易度?头静脉适合留置针，贵要静脉适合PICC导管，颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉适合中心静脉导管30当前第30页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—5?输液工具特性：工具类型、留置时间、导管材料、导管型号、流速。一般留置针可留置时间3—4天，中等长度导管可留置2—4周，经皮穿刺中心静脉导管可留置1—2周，经外周穿刺的中心静脉导管可留置数月—1年以上PICC套管针中线导管PICC隧道型CVC中线导管急性期CVC隧道型CVC输液港PICC3天—4周4周—6个月48-96>6个月小时31当前第31页\共有71页\编于星期五\13点我院常用导管介绍32当前第32页\共有71页\编于星期五\13点33当前第33页\共有71页\编于星期五\13点34当前第34页\共有71页\编于星期五\13点35当前第35页\共有71页\编于星期五\13点36当前第36页\共有71页\编于星期五\13点37当前第37页\共有71页\编于星期五\13点38当前第38页\共有71页\编于星期五\13点39当前第39页\共有71页\编于星期五\13点40当前第40页\共有71页\编于星期五\13点改良型赛丁格穿刺包（MST）穿刺工具照片（MST）41当前第41页\共有71页\编于星期五\13点42当前第42页\共有71页\编于星期五\13点几种常用导管的比较43当前第43页\共有71页\编于星期五\13点长度流速导管材留置型号优点缺点名称质cm时间ml／h操作简留置时间短、聚便、单（22G.2外周易发生外渗、氨18G、1.9、次价格甲20G、3—44G）静脉静脉炎、药2.5低廉、酸22G、天1140—留置物可能过分3.0速度快、酯24G针1980刺激外周血感染率类管低流速快、使用后血管12、贝朗聚无明18G、适合快易收缩变硬，15、V330导中心氨确留16G、速输液、留置时间不20、管2400静脉酯置时14G价格便如硅胶导管导管类30间宜长44当前第44页\共有71页\编于星期五\13点导管材型长度留置流速优点缺点cm时间ml／h名称质号有抗感使用后血管聚Arrow药物染药物易收缩变硬，脲中心释放缓慢释对磺胺、洗16G202900氨静脉时间放、降必泰过敏的酯导管21天低感染病人不能使类率用2.5FBD中5F双腔聚无明价格较贵、3F、15、流速快、心静氨确留分别为留置时间不4F、20、适合快240、脉导酯置时如硅胶导管5F、30速输液管类间1800长7F45当前第45页\共有71页\编于星期五\13点长度导管材留置流速型号优点缺点cm名称质时间ml／h聚穿刺点易出贝朗氨穿刺针血、静脉炎V257：无明18G、32、外周基可第二发生率较硅600确留16G、45、中心甲次见回胶管高、留V358：置时14G70静脉酸血、价置时间不如间2160导管格便宜乙硅胶管长、酯易堵塞硅胶材BD外穿刺针不能1.9Fr、质组织周中数第二次见回3-5Fr50、硅3Fr、相容性周—心静血、价格较胶4Fr、65150-好、留1年脉导贵、堵管率5Fr1000置时间管较高长46当前第46页\共有71页\编于星期五\13点长度导管材留置流速型号优点缺点cm名称质时间ml／h材质长期留置，巴德三向瓣穿刺针粗短、3Fr45外周数周193—膜设计硅操作不便，4Fr55至中心胶540可防止延长管连接5Fr601年静脉处易断裂回血，导管减少堵管率材质长期留置，BD外穿刺针1.9Fr周中数周操作方末端开放式3Fr50、3-5Fr硅至1心静便，导容易回血，胶4Fr65150-47年堵管率较高脉导管易于5Fr1000当前第47页\共有71页\编于星期五\13点长度导管材留置流速型号优点缺点名称质cm时间ml／h多通路强对血管要求巴德大流量化数周高，需要在4Fr、1272-耐高60至1B超引导下聚流速快5Fr、275压导年氨行肘上置入，抗磨损6Fr管酯价格更昂贵结实多通路强对血管要求大流量BD耐4Fr、50、数周化2040-高，需要在5Fr、55、至1高压聚480流速更B超引导下导管6Fr60年氨快抗磨行肘上置入酯损结实48当前第48页\共有71页\编于星期五\13点BD公司生产的PICC导管规格如下导管穿刺导入导入导管容重力流速型号导管长度针型鞘型鞘颜积号号色1.9Fr22G50cm21G19G紫色0.27ml3.0Fr20G65cm19G17G0.32ml粉红150-275ml／h4.0Fr19G65cm17G15G绿色0.39ml300-500ml／h5.0Fr18G65cm15G14G灰色0.44ml600-1000ml／h5.0Fr65cm15G14G灰色0.3ml每200-350ml双腔个腔／h（腔）49当前第49页\共有71页\编于星期五\13点巴德三向瓣膜式PICC规格描述/规可用长导管内生理盐水重力流预冲容积穿刺针规格度径（mm）速（ml）格（cm）（ml/h）(Gauge)3F(单600.62460.2220腔）4F（单600.85400.4518腔）5F（双450.66/0.66266/2660.35/0.3519/19腔）5F（双550.66/0.66193/1930.41/0.4119/19腔）50当前第50页\共有71页\编于星期五\13点导管名称规格与内外径名称规格内径（mm）外径(mm)V3301.11.7V3201.11.7德国贝朗V2200.81.4V2570.81.43Fr0.510.954Fr0.641.35美国昊朗5Fr0.761.7耐高压单腔/双腔5Fr1.65耐高压三腔7Fr2.43Fr0.614Fr0.81.41.75Fr（双腔）0.66/腔美国巴德耐高压单腔4Fr1.4耐高压双腔5Fr1.7单腔1.1941.651ARROW双腔1.63/0.08382.3351当前第51页\共有71页\编于星期五\13点GroshongPICC三向瓣膜的特点负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险52当前第52页\共有71页\编于星期五\13点GroshongPICC导管特点临床意义?无需使用肝素封管?Groshong三向阀?减少由于使用肝素而产防止血液返流和生的凝血障碍气体进入?日常维护费用降低53当前第53页\共有71页\编于星期五\13点耐高压注射导管?管体可耐受最高300psi(磅/平方英寸，22.1Kg/cm2等于15510mmhg)压力?满足增强CT造影剂团注(压力100～300psi,流速2～4ml/s)的要求?使用导管在1个小时内连续高压注射10次不变形，不破裂?可进行精准的中心静脉压力监测?单腔至三腔的设计满足多种需求54当前第54页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—6?既往使用静脉导管情况?操作者的能力?获得护理支持的资源55当前第55页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—6?其它评估?如病人的理解能力?接受教育的能力?经济情况、病人偏好?家庭支持情况?导管护理方便与否56当前第56页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液辅助工具的选择?普通输液器?我国每年的用量达50多亿支,其主要材质为聚氯乙烯(PVC)，PVC是通用塑料的主要品种之一,增塑后的PVC具有柔软、回弹性好、透明、价格便宜等诸多优点,是制作一次性医用输注器械的主要材料?过滤膜为纤维膜，纤维膜成本相对较低，纤维排列杂乱无章，孔径不规则，过滤精度低。过滤介质孔径15um，而药液中99%以上的不溶性微粒为10um以下，因此普通输液器不能预防不溶性微粒的危害57当前第57页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液辅助工具的选择?普通输液器危害：1、对输注药物的吸附：7%-52%2、对人体的危害：血栓、静脉炎、肉芽肿、水肿；增塑剂危害3、对环境的危害：焚烧后会产生氯化氢气体.欧美部分国家已从2007年1月起禁止使用有PVC材料制成的一次性输液器国内PVC材料输液袋于1999年停止使用,但PVC输液器在临床的应用仍较普遍目前,美、欧、日等发达国家和地区已研发出多种不含DEHP（即“邻苯二甲酸酯”增塑剂）或不采用PVC材料的一次性医用输注器械58当前第58页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液辅助工具的选择?精密输液器?过滤膜：1、聚醚砜膜。2、核孔膜。3、离子膜。国内常见精密过滤输液器品种有：赛尔金、威高、伏尔特、哈娜好等?采用聚烯烃热塑料性弹性体(亦即超低密度聚乙烯,TPE)、聚丙烯和聚醋酸乙烯等?2001年国家质监局规定过滤介质孔径≤5um（国外标准0.02—3um）。2007年国家食品药品监管局制定了滤除药液中5um、3um、2um微粒输液器的标准。国外目前已普遍使用1.2um（脂质或全营养液）、0.2um（非脂质溶液）的精密输液器，能有效过滤微粒、细菌和去除气泡59当前第59页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液辅助工具的选择?避光输液器?PVC材质加上荧光粉?过滤膜孔径15um?精密避光输液器?PVC材质加上荧光粉?过滤膜孔径5um60当前第60页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液辅助工具的选择?化疗泵：有硅胶弹力泵与电子泵，均为一次性使用，携带方便?硅胶弹力泵轻巧，体积小，但无报警设置，流速受到多种因素影响，不能调节?电子泵体积和重量略大，但可以人为调节流速，而且流速准确，有报警设置61当前第61页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择—举例病例一：肿瘤病例：男，40岁诊断：结肠癌治疗方案：5-Fu(pH9.2,渗透压650mOsm/L）全疗程持续30周，间歇性的在门诊完成每疗程化疗时需同时抽血检查。62当前第62页\共有71页\编于星期五\13点治疗方案评估?5-Fu?药物pH值：?□<5□>5,<9■>9?药物的渗透压:□<500mOsm/L■>500mOsm/L?□等渗□未知??此治疗是否会引起静脉内膜损害??■是□否?输液器材需要留置使用多长时间??□<3天□<4周?□4周-6个月■6个月以上63当前第63页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择输液工具选择原则：根据治疗相关因素分析，需要使用中心静脉处输液，长期(>4周)的血管通道器材,应使用硅胶导管通道器材指向：双腔导管：PICC，植入式静脉输液港病人评估：病人住在本地导管护理方便，询问病人后得知病人有经济承受能力，愿意安置中心静脉导管，但肘部血管肉眼看不见64当前第64页\共有71页\编于星期五\13点静脉输液治疗工具的正确选择综合分析?由于5-Fu的pH值偏碱和高渗透压的特性，不适合外周静脉处输注?5-Fu有致组织硬化作用，可以引起血管内膜的损伤，进而导致某些病人的静脉内血栓形成?因此，需要自中心静脉处输注，且应考虑使用长期留置型器材，综合考虑后为病人在肘部以上行B超引导下赛丁格技术置入双腔PICC导管，使用电子泵泵入化疗5