超声心动图及右心导管在PH中的作用

超声心动图及右心导管在肺高压诊治中的作用中南大学湘雅二医院心内科李江当前第1页\共有33页\编于星期六\11点血流动力学定义：PH与PAHPAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3woodunitsCO:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePAWP:pulmonaryarterialwedgepressurePH定义PAH定义mPAP

≥25mmHg当前第2页\共有33页\编于星期六\11点如何获得血流动力学参数？心脏超声报告左右心导管检查报告MRI当前第3页\共有33页\编于星期六\11点

如何确诊肺动脉压力是否升高

直接证据（测定肺动脉压力）：

金标准：右心导管检查肺动脉压力升高--首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等----检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。当前第4页\共有33页\编于星期六\11点PH诊断流程（ESC2015）症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和动脉血气分析考虑左心疾病和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？

是

是

否无严重PH/RV功能紊乱体征严重PH/RV功能紊乱体征转至PH专家中心治疗潜在疾病V/Q扫描不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考虑其他病因

是症状/体征/提示PH的病史心超提示PHV/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH特异性诊断测试当前第5页\共有33页\编于星期六\11点超声心动图评估肺高压的诊断标准在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)简化的Bernoulli公式：三尖瓣返流压力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。当前第6页\共有33页\编于星期六\11点右房压的估测根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测当前第7页\共有33页\编于星期六\11点其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现A：心室B:肺动脉压C:下腔静脉和右心房右心室/左心室比>1.0多普勒右心室流出加速时间<105m/s和/或收缩中期喀喇音（MPAP=80-AT/2）下腔静脉直径>21mm；吸气时塌陷率<50%或平静吸气时塌陷率<20%）室间隔平（收缩期和/或舒张期左心室偏心指数>1.1）舒张早期肺动脉返流速度>2.2m/s右房面积（收缩末期>18mm2）肺动脉直径>25mm超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.当前第8页\共有33页\编于星期六\11点RARVLALVPARVLV当前第9页\共有33页\编于星期六\11点超声心动图发现PH的可能性TV返流速率（m/s）是否存在其他支持PH的超声表现超声心动图发现PH的可能性≤2.8或测不出否低≤2.8或测不出是中2.9-3.4否2.9-3.4是高>3.4否当前第10页\共有33页\编于星期六\11点超声心动图：筛查肺动脉高压原因

1类CHD

2类LHD相关的PH

心房间隔缺损动脉导管未闭心室间隔缺损肺静脉异位引流复杂先心病：

法乐氏四联症共同动脉干……当前第11页\共有33页\编于星期六\11点超声心动图评价右室功能右心大小：大不大？右室厚不厚？右心收缩功能：好不好？当前第12页\共有33页\编于星期六\11点如何判断右房增大？心尖四腔切面面积＞18cm2左右径＞44mm上下径＞53mm当前第13页\共有33页\编于星期六\11点如何判断右心室增大？定性：正常的右室不超过左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

当前第14页\共有33页\编于星期六\11点如何判断右室壁是否增厚？最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度＞5mm提示右室肥厚当前第15页\共有33页\编于星期六\11点如何评价右室收缩功能？右室射血分数（RVEF）右室流出道缩短分数（RVOTfs）右室面积变化分数(FAC)右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI）三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（StrainRate）三维超声测右室EF常规测量综合评价当前第16页\共有33页\编于星期六\11点右室面积变化分数FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100%正常值：56±13

%，FAC＜35%提示右室收缩功能减退

局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性

当前第17页\共有33页\编于星期六\11点三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，可重复性较好当前第18页\共有33页\编于星期六\11点心包积液超声心动图对预后预测价值最大的指标之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-19当前第19页\共有33页\编于星期六\11点2015ESC/ERSPAH的危险评估

预后的决定因素（评估1年的死亡率）低危<5%中危

5-10%高危

>10%右心衰的临床体征无无存在症状的进展无慢快晕厥无偶尔反复晕厥WHO功能分级I,IIIIIIV6MWD>440米165-440米小于165米心肺运动试验PeakVO2>15ml/min/kg(>65%pred.)VE/VCO2slope<36PeakVO211–15ml/min/kg(35–65%pred.)VE/VCO2slope36–44.9PeakVO2<11ml/min/kg(<35%pred.)VE/VCO2≥45NT-proBNP水平BNP<50ng/lNT-proBNP<300ng/mlBNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lBNP>300ng/lNT-proBNP>1400ng/l超声心动图，CMR成像RA面积<18cm2无心包积液RA面积18–26cm2无或少量心包积液RA面积>26cm2大量心包积液血流动力学RAP<8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2>65%RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65RAP>14mmHgCI<2.0l/min/m2SvO2<60%当前第20页\共有33页\编于星期六\11点肺动脉高压治疗中

患者和医生纠结的问题为什么症状好转而肺动脉压力反而升高？为什么压力下降而症状却明显加重？为什么PASP没变化而专家说治疗效果好？

都可以

通过血流动力学参数得到解释当前第21页\共有33页\编于星期六\11点肺动脉高压进程的血流动力学FCIFCII-IIIFCIVPAPPVRCO时间DomenighettiG.SwissMedWkly2007;137:331-6.当前第22页\共有33页\编于星期六\11点

欧姆定律V=RxImＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力×右心输出量)

４８＝１６×３/１２×４/８×６代偿期CO是常数，压力随阻力升高而升高失代偿阻力是常数，压力随心排下降而下降肺动脉收缩压不能用于PH严重程度以及预后的指标当前第23页\共有33页\编于星期六\11点PAH患者的随访基线每3-6个月a每6-12月a改变治疗后3-6个月a发生临床恶化时医学评估与功能分类测定+++++心电图+++++6MWT/Borg呼吸困难评分+++++心肺运动试验+++c超声心动图++++基础实验室评估b+++++扩展实验室评估c+++血气分析d++++右心导管插入术++'+«+ea应该根据患者需要调整间隔。b基础lab包括血细胞计数、INR（在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT（在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP/NT-proBNP。c扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者需要的其他变量。d来自动脉或动脉血化毛细血管血；在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度。e应该考虑。f有些中心会在随访期内定期开展RHC。ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.当前第24页\共有33页\编于星期六\11点左右心导管检查了解心血管解剖、心态、位置和连接关系；直接获取相对准确的血流动力学数据;诊断或排除先天性心脏病、左心疾病相关PH；明确诊断肺动脉高压并判断严重程度;肺动脉造影;急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案当前第25页\共有33页\编于星期六\11点PH的血流动力学定义定义特点临床类别PHPAPm≧25mmHg所有毛细血管前PHPAPm≧25mmHgPAWP≦15mmHgPVR>3wu1类肺动脉高压3类肺部疾病所致的肺高压4类CTEPH5类原因不明和/或多因素机制所致的PH毛细血管后PH孤立的毛细血管后PH（lpc-PH）混合型PH（毛细血管前后）PAPm≧25mmHgPAWP>15mmHgDPG<7mmHg和/或

PVR≤3WuDPG>7mmHg和/或

PVR>3Wu2类左心相关的PH5类原因不明和/或多因素机制所致的PHPAPm=平均肺动脉压；PAWP=肺小动楔压；DPG=舒张压力梯度（PAP舒张压-平均PAWP）PVR=肺血管阻力右心导管术是金标准当前第26页\共有33页\编于星期六\11点心导管报告中的重要信息测定各心腔、大血管的血氧饱和度和压力

计算PVR-------------肺血管阻力CO-------------心排血量Qp/Qs-------------体肺分流比Pp/Ps-------------体肺循环压力比CI-------------心排指数当前第27页\共有33页\编于星期六\11点右心导管检查-心输出量和肺血管阻力心输出量（CO）使用Fick法进行测量在心内存在左-右或右-左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好热稀释法简单易行，准确性好，在心内无分流时使用肺血管阻力（PVR）计算PVR=(m