麻醉深的监测演示文稿

麻醉深度的监测演示文稿当前第1页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的监测当前第2页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度与安全麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。当前第3页\共有47页\编于星期五\14点麻醉是什么？麻醉是无反应状态-Prys-Roberts当前第4页\共有47页\编于星期五\14点麻醉状态的现代定义“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。当前第5页\共有47页\编于星期五\14点麻醉状态的现代定义麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态当前第6页\共有47页\编于星期五\14点麻醉状态的现代定义所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应患者对指令有反应吗？切皮时有反应是否提示存在意识感知？患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？

当前第7页\共有47页\编于星期五\14点适宜的麻醉深度意识消失镇痛良好肌松适度适当抑制应激反应当前第8页\共有47页\编于星期五\14点麻醉过浅的主要危害显著的应激反应内分泌紊乱代谢异常术中知晓(awareness)耗氧增加当前第9页\共有47页\编于星期五\14点大的、前瞻性的、多途径的研究

19,576病人被访问术后或术后一星期随访病人对各种麻醉和患者进行合理采样术中知晓发生率%1caseper10001caseper500SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美国术中知晓的情况

当前第10页\共有47页\编于星期五\14点国人术中知晓Ⅰ期研究中国人的术中知晓发生率为0.41%当前第11页\共有47页\编于星期五\14点术中知晓手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，33－69％的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。当前第12页\共有47页\编于星期五\14点术中知晓PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。

患者承受巨大痛苦！当前第13页\共有47页\编于星期五\14点医患纠纷

要全部切掉！为什么没睡着？麻醉深度与安全当前第14页\共有47页\编于星期五\14点过浅麻醉危害循环反应催汗反应内分泌

疼痛运动反应呼吸反应血压心律出汗应激伤害性刺激躯体反应自主反应感觉运动呼吸反应麻醉阿片类药肌松药阿片类药椎管内麻醉当前第15页\共有47页\编于星期五\14点麻醉过深的主要危害应激反应低下（不足）生命中枢抑制呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）苏醒延迟当前第16页\共有47页\编于星期五\14点

如何监测麻醉的深度？当前第17页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度监测-临床体征目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。

------------------于布为当前第18页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度监测-临床体征心血管系统：血压、脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动当前第19页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度监测-MOAA/S改良警觉/镇静观察评估法（modifiedobservreassessmentofalertness/sedationMOAA/S）评分机体反应5对正常音调姓名呼唤反应正常4对正常音调姓名呼唤反应迟钝3只有反复或大声呼唤姓名才有反应2只对轻刺或摇晃有反应1仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应0对斜方肌挤压引起的疼痛无反应当前第20页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测脑电双频指数BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法，目前在临床广泛应用。当前第21页\共有47页\编于星期五\14点BISVISTA当前第22页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的仪器监测-BIS反映大脑皮质的兴奋或抑制状态与镇静、意识、记忆有高度关联与正常生理睡眠密切相关当前第23页\共有47页\编于星期五\14点BIS降低PASD发生率创伤后应激障碍（PTSD

），全麻过浅最严重并发症。BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生当前第24页\共有47页\编于星期五\14点专家共识术中知晓预防和脑功能监测

专家共识（2008）中华医学会麻醉学分会这是在2005年，ASA发布《术中知晓和脑功能监测的临床建议报告》之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布的关于此项内容的专家共识。当前第25页\共有47页\编于星期五\14点提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值＜60。推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。专家共识当前第26页\共有47页\编于星期五\14点麻醉药物与BIS（1）丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小当前第27页\共有47页\编于星期五\14点麻醉药物与BIS（2）产生无反应状态的氯胺酮剂量（）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究当前第28页\共有47页\编于星期五\14点实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！

BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险当前第29页\共有47页\编于星期五\14点BIS监测与术中知晓BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因：对指数变化反应不足未发现错误数值或干扰波即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知晓当前第30页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测听觉诱发电位(Auditoryevokedpotential,AEP)：给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。当前第31页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-AEPAEP的原理听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。

当前第32页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-AEPAEPindex能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分。能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变化。当前第33页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-AEPAEPindex的临床意义AEPindex的数值也为0~100，但与BIS不同60~100→清醒状态40~60→睡眠状态30~40→浅麻醉状态<30→临床麻醉状态AEPindex≈45.5，50%病人发生体动<33时，发生体动的可能性小于5%当前第34页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的仪器监测-AEPAEPindex的优点使麻醉的维持更为平稳减少麻醉药的用量确保病人术中无知晓、术后无记忆可更准确地判断意识的有无可瞬时监测麻醉深度变化当前第35页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的仪器监测-AEPAEPindex局限性AEPindex监测仪对使用环境要求较高。由于诱发电位弱，易受干扰。AEPindex监测不适用于听力障碍的病人。临床应用受限制！当前第36页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-熵熵的概念德国物理学家RudolfClausius首先于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量，主要用来描述信号的不规则性。医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。当前第37页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-熵熵的临床意义Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度监测。熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关。熵值高→

EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性→清醒状态。熵值低→电信号规则，进入麻醉状态。当前第38页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-熵熵的临床意义熵也以0-100表示100→完全清醒，反应灵敏60→临床意义的麻醉深度40→有意识的概率很小0→皮质脑电完全抑制当前第39页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-熵

熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似。当前第40页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend该监护仪显示单通道原始EEG，反应病人脑部意识状态可兼容使用普通的心电极片，不必使用专利的电极带。目前已广泛应用于欧洲临床早期研究发现Nacrotrend与BIS相似当前第41页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend当前第42页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度的电生理监测-NacrotrendNacrotrend较BIS监测的优势：Narcotrend电极成本低Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放Narcotrend的反应时间更短，约3-5秒Narcotrend可进行左右脑半球对比当前第43页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度监测-前景BIS和AEPindex是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临床价值仍需进一步观察。2007年美国麻醉学杂志发布文献，证明NARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠。当前第44页\共有47页\编于星期五\14点麻醉深度监测-前景期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中知晓的问题并不现实。麻醉深度是对镇静、