诊治【课件】紧张型头痛

提要概述1发病机制

（熟悉）2诊断要点（掌握）3药物治疗（掌握）4当前第1页\共有23页\编于星期四\13点概述-头痛疾患的国际分类第二版ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。当前第2页\共有23页\编于星期四\13点概述-TTH紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)

也称紧张性头痛（TensionHeadache)或肌收缩性头痛(musclecontractionHeadache)

是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。当前第3页\共有23页\编于星期四\13点概述神经内科门诊最常见的疾病。Themostcommontypeofheadacheisthe“TensionTypeHeadache”.慢性紧张型头痛在人群中发病率3%，但占据慢性每日头痛（>=180日/年）的半数以上。CTH半数有严重的抑郁或焦虑。StovenerLJ，etal,Cephalalgia2007;27:193-210当前第4页\共有23页\编于星期四\13点紧张型头痛就诊的比例Rasmussenetal.:FrontierinHeadacheResearch,Vol.3,9(1993)84%16%4%1%未咨询者普通开业医师处咨询到专科咨询到医院咨询2/3的CTH患者平均延迟治疗达7年。当前第5页\共有23页\编于星期四\13点目前TTH在我国情况紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”等。治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题较严重。

当前第6页\共有23页\编于星期四\13点发病机制病理生理学机制尚不清楚！！！

1.周围性疼痛机制2.中枢性疼痛机制其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因。当前第7页\共有23页\编于星期四\13点周围性疼痛机制颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血细胞内外钾离子转运异常炎性介质释放增多痛觉敏感度增加颅周肌肉或肌筋膜结构的紧张和疼痛当前第8页\共有23页\编于星期四\13点中枢性疼痛机制脊髓后角三叉神经核丘脑、皮质触觉、电、热刺激的痛觉阈下降痛觉过敏当前第9页\共有23页\编于星期四\13点临床表现发病年龄：多在20岁左右发病；发病高峰40-49岁；男：女=4:5；终身患病率为46%

部位：不固定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等；

性质：持续钝痛，头周紧箍感、压迫感或沉重感；

程度：轻中度；

伴随症状：头昏、失眠、焦虑或抑郁，也可出现恶心、畏光或畏声；日常工作和生活不受影响。

查体：可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。

当前第10页\共有23页\编于星期四\13点TTH的疼痛部位当前第11页\共有23页\编于星期四\13点12临床表现紧张型头痛肌肉分布（正面）紧张型头痛肌肉分布（侧面）斜方肌颞肌额肌颞肌额肌斜方肌当前第12页\共有23页\编于星期四\13点紧张型头痛的类型(ICDH-II)

伴有颅周肌肉触痛：不伴有颅周肌肉触痛伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛偶发性紧张型头痛Infrequentepisodic频发性紧张型头痛Frequentepisodic慢性紧张型头痛Chronic伴有颅周肌肉触痛不伴有颅周肌肉触痛当前第13页\共有23页\编于星期四\13点紧张型头痛的分型偶发性发作性TTH：平均每月发作<1日（1年<12日）频发性发作性TTH：每月发作1-14日，至少3个月（每年>=12日且<180日）慢性TTH：每月发作>=15日，至少3个月（每年>=180日）当前第14页\共有23页\编于星期四\13点紧张型头痛症状诊断标准

A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。B.头痛持续30分钟到7天C.至少有以下2项头痛特征：

1.双侧头痛； 2.压迫性或紧箍样(非搏动性)；

3.轻度或中度(疼痛不会阻止活动)；

4.日常活动（步行或上楼梯不会加剧头痛）；D.以下2点皆符合：

（偶发性、频发性）

1.无恶心呕吐；2.畏光、畏声中不超过一项。

（慢性）1.无中重度恶心呕吐；2.畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项。E.不能归因于其他疾病。

当前第15页\共有23页\编于星期四\13点当前第16页\共有23页\编于星期四\13点慢性每日头痛的鉴别

药物依赖型头痛：（尤其是过量使用阿片类镇痛药物及一般镇痛药物）继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下血肿等。头痛预警信号！！当前第17页\共有23页\编于星期四\13点

治疗偶发TTH一般自行处理或者适当对症治疗TTH慢性TTH部分频发性TTH需进行预防性药物治疗当前第18页\共有23页\编于星期四\13点急性发作的治疗非甾体类镇痛消炎药阿司匹林：水杨酸类，疗效肯定，但副作用大，0.3-0.5gtid

布洛芬丙酸类，疗效肯定，副作用小0.4-0.6gtid.芬必得（推荐）0.3-0.6gBid.麦角胺或双氢麦角胺亦有效

阿片类镇痛药通常不做常规使用

弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。镇静药通常不做常规使用当前第19页\共有23页\编于星期四\13点预防性综合治疗Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩针灸体操运动生物反馈焦虑/抑郁预防性药物肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力心理治疗药物治疗物理治疗颅周肌肉高张力头痛如头痛日记自我管理当前第20页\共有23页\编于星期四\13点预防性药物治疗频发性和慢性紧张型头痛；单用镇痛药物效果不明显的；每月发作>=2次，随着时间延长，以后发作更频繁。每周发作>=1次，发作频繁程度将会呈指数性增长。那些患者需要继续预防性药物治疗？当前第21页\共有23页\编于星期四\13点预防性药物治疗三环类抗抑郁药物：阿米替林75-150mg/d（注意副作用！）SSRIs（舍曲林、氟西汀）肌松药物乙哌立松50mgtid氯唑沙宗0.2-0.4gtid

巴氯芬5mgtid替扎尼定片2mgtid失眠：地西泮10-20mgqnBTX-A颅外肌肉注射：严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏