重症心肌炎护理查房4

1重症心肌炎定义由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌纤维水肿，变性，坏死，在发病24内病情急剧进展，恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等当前第1页\共有64页\编于星期四\13点2病理特征心肌弥漫性炎症细胞浸润大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎

当前第2页\共有64页\编于星期四\13点3临床特点1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。当前第3页\共有64页\编于星期四\13点4临床特点3.急性心力衰竭：咳粉红色泡沫痰、两肺满布满湿罗音4.心源性休克：面色苍白、皮肤花斑样改变、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐当前第4页\共有64页\编于星期四\13点5实验室检查心肌酶谱显著增高肌钙蛋白阳性当前第5页\共有64页\编于星期四\13点6心电图改变1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)、心动过速(室速,室上速)、心室颤动3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓当前第6页\共有64页\编于星期四\13点7心电图：心肌梗死当前第7页\共有64页\编于星期四\13点8心电图：室早二联律当前第8页\共有64页\编于星期四\13点9心电图：三度房室传导阻滞当前第9页\共有64页\编于星期四\13点10心电图：室性心动过速

当前第10页\共有64页\编于星期四\13点11心电图：室颤

当前第11页\共有64页\编于星期四\13点12辅助检查：心脏彩超左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室射血分数

（LVEF）下降

（正常75%）左室短轴缩短率（LVFS）下降

（正常30%）当前第12页\共有64页\编于星期四\13点13临床诊断标准

1.病史与体征：上感、腹泻等病毒感染的病史

乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等2.心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多源或成对期前收缩、室速、室颤3.心肌损伤参考指标：肌钙蛋白I或T、CK、CK-MB增高4.病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测

出病毒

血清病毒抗体滴度较前4倍升高同时具备1、2、3中任何两项可诊断

当前第13页\共有64页\编于星期四\13点14治疗一般治疗：心电、血压监护

记录24小时出入量吸氧烦躁时镇静，告知病危营养心肌治疗：大剂量维生素C，磷酸肌酸钠、

辅酶Q10心功能不全的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农，洋地黄，利尿剂当前第14页\共有64页\编于星期四\13点15治疗心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等人血丙种球蛋白治疗当前第15页\共有64页\编于星期四\13点治疗肾上腺皮质激素治疗:氢化可的松，甲强龙抗病毒治疗：利巴韦林机械通气机械辅助支持：人工起搏器，IABP,ECMO当前第16页\共有64页\编于星期四\13点病例介绍姓名：任慧年龄：28岁性别：女民族：汉

职业：销售籍贯：江苏溧水入院日期：2015-03-28一般资料当前第17页\共有64页\编于星期四\13点现病史主诉：患者因“晕厥一次伴心慌胸闷2天，加重伴尿少半日”入院3-27凌晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、胸闷，全身乏力，至当地医院就诊，查BP80/50mmHg，查AST104U/L，CK-MB39U/L，BNP201pg/ml，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，II、III、aVF、V1-6导联ST段压低，I、aVLST段抬高。拟诊“心肌炎”。当前第18页\共有64页\编于星期四\13点现病史于21:38转至我院急诊，查BP94/60mmHg、HR120bpm、cTnT2381ng/L，NT-proBNP6567pg/mL，予以无创呼吸机辅助通气、“磷酸肌酸钠”营养心肌、“甲强龙”80mg缓解炎症反应、“肝素钠”抗凝等治疗，3-2810时起出现血压下降需血管活性药物维持，伴尿量减少，为进一步诊治转入EICU继续治疗。当前第19页\共有64页\编于星期四\13点入院诊断1、重症心肌炎2、心源性休克3、肝功能不全当前第20页\共有64页\编于星期四\13点入院评估生命体征：HR105次/分RR28次/分BP105/54mmHgSPO2100%T37.8℃神志：清楚、精神萎瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.5mm肌力:四肢肌力4级营养：发育良好BMI23皮肤：完好Braden评分15分

低危险其他：面色皮肤苍白、肢端湿冷、大汗当前第21页\共有64页\编于星期四\13点入院治疗“丙种球蛋白”20g冲击治疗“甲强龙”120mgq12h及“乌司他丁”抗炎治疗“依诺肝素”抗凝“生脉”抗休克“磷酸肌酸钠、辅酶Q10、门冬氨酸钾镁”营养心肌改善心肌代谢“维生素C”抗氧化“利巴韦林”抗病毒“头孢地嗪”抗感染“泮托拉唑”抑酸保护胃粘膜“天晴甘美”保肝等治疗当前第22页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

1．病毒性重症心肌炎。

2、心源性休克[护理目标]及时发现患者心电图的变化潜在并发症：恶性心率失常入院时护理问题当前第23页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变，床边备好抢救相关仪器及药物；观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难；严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。[护理评价]3月29日10：47患者心率40次/分

当前第24页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关[护理目标]患者活动不出现气喘加重现象活动无耐力入院时护理问题当前第25页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难；保持环境安静，减少干扰,保证患者充分睡眠和休息时间。患者卧床期间加强生活护理[护理评价]患者卧床休息、生活护理措施有效实施。当前第26页\共有64页\编于星期四\13点病情变化3-29上午患者血压进行性下降，遵医嘱使用升压药10：30起患者血压测不出，加大升压药剂量立即予以气管插管、机械通气，10：47患者呼吸、心率减慢至40次/分，血压测不出，并予以胸外按压，肾上腺素静推10：57患者恢复自主心律11：49患者再次出现心率降至50次/分，血压仍测不出，立即予以胸外按压同时“肾上腺素”静脉推注11：59患者心率升至75次/分血气分析示：ph6.7，PO2:28mmHg，Lac>20当前第27页\共有64页\编于星期四\13点病情变化12:10在基础麻醉+局部浸润麻醉下行床边体外膜肺氧合14:00ECMO运行正常并行CRRT治疗、PICCO监测15:00患者神志转清，可行指令性动作15:30予力月西镇静，RASS评分-3分血气分析示：ph7.3，PO2:130mmHg，Lac9mmol/L当前第28页\共有64页\编于星期四\13点3-29ECMO工作正常，流量2.8L/min，MAP70-75mmHg，DBA30ug/kg*min.右上肢前臂近手腕及手背处有10cm×7cm瘀斑，表面见水疱

3-30ECMO转流正常进行中，流量3.4L/min，定时监测AC，CRRT持续进行中

，呼吸机辅助通气平均动脉压70-75mmHg（“多巴胺”12ug/kg*min泵入）右下肢肿胀，动脉插管处未见明显渗血，右足稍冷3-31ECMO运行正常，血流量2.7L/min平均动脉压73-101mmHg“多巴胺”12ug/kg*min泵入

病情变化当前第29页\共有64页\编于星期四\13点病情变化4-1ECMO运行正常，血流量2.7L/min,MAP75-85mmHg，多巴胺”5ug/kg*min泵

4-2ECMO运行正常，血流量2.1L/min，CRRT、机械通气持续进行中,MAP90mmHg停DBA21：30左右起股动脉切开处开始出现渗血，小腿局部张力较高，并有水疱生成，大腿及小腿部位肿胀较前稍有加重

当前第30页\共有64页\编于星期四\13点病情变化4-3ECMO血流量降至1.0L/min，平均动脉压维持在80-85mmHg，

20:00，心电监护示HR67bpm，R19次/分，BP129/64mmHg，SPO2100%，CVP6mmHg，PICCO2示CI2.56L/min/m^2，GEDI484ml/m^2，ELWI7ml/kg。20:10，停止ECMO治疗，拔除动静脉置管。当前第31页\共有64页\编于星期四\13点病情变化4-4右侧角膜混浊，角膜及结膜充血水肿

，予“可乐必妥、丽科明、阿托品、百力特”眼用

4-5停用镇静药物，患者神志转清，21时撤除呼吸机并拔除气管插管

4-6拔除PICCO2监测导管、右侧锁骨下静脉置管及左侧股静脉血滤管

4-7血常规示：WBC24.24×10^9/L，N92.7%；PCT1.02ng/ml，予“头孢哌酮舒巴坦+万古霉素+替加环素”

抗感染4-8血常规示：WBC29.52×10^9/L，N94.3%；PCT4.97ng/ml；痰培养示MRSA当前第32页\共有64页\编于星期四\13点病情变化4-10神志嗜睡，精神萎靡

，行头颅CT及腰椎穿刺术，留取脑脊液送检

4-11意识障碍加深

，CT示周围脑组织水肿，脑脓肿？

4-13患者意识不清，呈浅昏迷状态

，夜间出呼吸费力表现，今晨给予气管插管，呼吸机辅助呼吸

4-194-22患者目前神志处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射消失，GCS评分2分E1VTM1，患者目前神志处于仍昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，GCS评分2分E1VTM1，家属要求自动出院当前第33页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

1．ECMO中使用肝素抗凝2、ECMO中伴有凝血因子的消耗[护理目标]患者出血得到控制出血（4-2）护理问题当前第34页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]密切观察股动脉渗血情况，及时更换敷料；密切监测穿刺处腿围的变化；密切观察其他部位（气道、静脉通路、消化道、泌尿系统、皮下等）有无出血；遵医嘱调整肝素剂量。[护理评价]4-3停止ECMO治疗，拔除动静脉置管，股动脉处停止出血。当前第35页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

1．脑脓肿2、颅内压增高[护理目标]尽量避免脑疝的发生潜在并发症：脑疝护理问题当前第36页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]严密监测患者生命体征，瞳孔的变化床头抬高30度，减轻脑水肿及时发现脑疝前驱症状遵医嘱及时使用脱水剂。[护理评价]

患者目前未发生脑疝。当前第37页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

1、侵入性诊疗操作多

2、疾病导致患者抵抗力下降[护理目标]患者住院期间感染得到控制。感染（4-4）护理问题当前第38页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]遵医嘱使用抗生素（替加环素+美平+万古霉）控制感染；患者有MRSA感染，予以呼吸道隔离，严格执行手卫生，床边隔离，定期留取痰培养；加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流袋；[护理评价]4-13至目前WBC（×10^9/L）；T(36.3-37.1℃);PCT(0.16-0.86)。当前第39页\共有64页\编于星期四\13点[相关因素]

1、长期卧床

2、遵医嘱暂不翻身[护理目标]患者住院期间不发生压疮有皮肤完整性受损的危险护理问题当前第40页\共有64页\编于星期四\13点[护理措施]

使用气垫床，受压处予减压敷料保护

每两小时观察右下肢受压部位皮肤情况并调整受压

部位，做好交接班

及时清除排泄物，保持会阴部皮肤的清洁干燥

保持床单位的清洁、干燥、平整、无渣屑[护理评价]患者4-02右下肢发生散在水泡，其他部位未发生压疮

当前第41页\共有64页\编于星期四\13点体外膜肺氧合（ECMO）

体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。当前第42页\共有64页\编于星期四\13点ECMO类型VA-ECMO模式：对双侧肺及心脏提供支持VV-ECMO模式：对肺提供支持当前第43页\共有64页\编于星期四\13点ECMO适应症急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁当前第44页\共有64页\编于星期四\13点禁忌症年龄>70岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭中枢神经受伤一般原则当前第45页\共有64页\编于星期四\13点禁忌症VA-ECMO模式

—主动脉瓣返流—主动脉夹层VV-ECMO模式

—心脏功能不全当前第46页\共有64页\编于星期四\13点ECMO并发症出血限制ECMO成功率的重要因素

感染溶血栓塞ECMO并发症当前第47页\共有64页\编于星期四\13点

一、出血手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位当前第48页\共有64页\编于星期四\13点

观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等

胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状

尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血

注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引

准确记录出血量,根据化验成分输血护理观察当前第49页\共有64页\编于星期四\13点二、栓塞脑部

肢体加强神志,瞳孔观察注意肢体活动度建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度；

运转期间，每小时监测上述指标并记录。手触法超声法当前第50页\共有64页\编于星期四\13点三、感染ICU环境保持清洁严格各项无菌操作，注意手卫生及时进行病原学培养置管处敷料随时更换及时利用胃肠功能，预防细菌移位加强皮肤护理，预防压疮当前第51页\共有64页\编于星期四\13点四、溶血观察尿色观察有无黄疸观察游离血红蛋白观察血常规观察肝肾功及时告知医师当前第52页\共有64页\编于星期四\13点

初始阶段护理血流动力学监护呼吸、氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱

乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数监测ACT血常规（血小板、HB等）