颈椎病临床和影像学诊断刘修

颈椎病--

临床分型和影像诊断

当前第1页\共有66页\编于星期五\13点内容提要颈椎解剖学和临床颈椎病的临床分型颈椎病的影像学表现影像学在颈椎病术后评价的应用当前第2页\共有66页\编于星期五\13点

一、颈椎正常影像解剖当前第3页\共有66页\编于星期五\13点颈部脊柱相关解剖当前第4页\共有66页\编于星期五\13点颈部脊柱相关解剖当前第5页\共有66页\编于星期五\13点颈部脊柱相关解剖当前第6页\共有66页\编于星期五\13点颈部脊柱相关解剖当前第7页\共有66页\编于星期五\13点正常颈椎CT当前第8页\共有66页\编于星期五\13点正常颈椎CT当前第9页\共有66页\编于星期五\13点颈部

CTA当前第10页\共有66页\编于星期五\13点正常颈椎MRI当前第11页\共有66页\编于星期五\13点

二、颈椎病的临床当前第12页\共有66页\编于星期五\13点颈椎病（CervicalSpondylosis）定义（由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）继发病理改变累及其周围组织结构颈椎椎间盘组织退行性改变出现与影像学改变相应的临床表现者神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等当前第13页\共有66页\编于星期五\13点颈椎病的临床分型按临床症状分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）混合型按发病时期分型颈椎病前期颈椎间盘征期骨源性颈椎病脊髓变性期当前第14页\共有66页\编于星期五\13点颈椎间盘退变+椎体后缘增生椎间隙变窄椎间孔变小

混合型脊髓型椎动脉型交感神经受累颈椎病临床分型的解剖基础神经根型钩突和小关节增生压迫神经根椎动脉孔周围骨、钩突增生椎间盘突出骨增生压迫脊髓交感神经机障碍型当前第15页\共有66页\编于星期五\13点上肢运动功能

4分3分2分1分0分正常用匙稍难用筷较难用匙进食不能用筷下肢运动功能

4分3分2分1分0分走正常走稍难扶上下楼扶平地走不能行走感觉功能（上肢、下肢、躯干分别计算）2分1分0分

感觉正常轻度感觉障癌感觉严重障碍膀胱功能

正常3分轻度困难2分排尿严重困难1分尿失禁0分脊髓型颈椎病JOA评分标准当前第16页\共有66页\编于星期五\13点无症状17分无脊髓损害的临床症状轻度13-16分肢体不灵活，对生活有影响，但尚可胜任一般工作中度9-12分

肢体无力或不灵活，或二便有异常，生活可以自理重度5－8分

肢体有部分运动功能，生活自理能力较差，二便失禁或潴留严重0-4分完全丧失生活自理能力，二便失禁脊髓型颈椎病JOA临床分级当前第17页\共有66页\编于星期五\13点三、颈椎病的影像学表现当前第18页\共有66页\编于星期五\13点颈椎病的影像学检查方法X线CTMR血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）当前第19页\共有66页\编于星期五\13点不同影像方式的特点

X线CTMRI显示骨质方面有优势椎间盘显示脊髓韧带当前第20页\共有66页\编于星期五\13点（1）颈椎X线正位、侧位、斜位片及动力位片当前第21页\共有66页\编于星期五\13点体位、中心线等当前第22页\共有66页\编于星期五\13点（2）颈椎CT平扫

多层螺旋CT薄层扫描、MPR、3D重建

脊髓造影后CT扫描（CTM）

椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像(CTVE)显示骨质结构优于MRCTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况当前第23页\共有66页\编于星期五\13点颈椎CT平扫、MPR重建当前第24页\共有66页\编于星期五\13点（3）MRI平扫及增强

MR脊髓水成像（MRM）

颈椎屈伸位动态MR扫描显示椎间盘比CT敏感增强主要用于鉴别诊断可更客观真实了解脊髓受压情况有助于选择手术方式MRM可获得较高质量的类似脊髓造影的图像当前第25页\共有66页\编于星期五\13点MRI矢状位、横断位当前第26页\共有66页\编于星期五\13点颈段MRM

腰段

当前第27页\共有66页\编于星期五\13点突出的变化C5/6椎间盘突出前屈位和后伸位均较自然位加重中立位过屈位过伸位当前第28页\共有66页\编于星期五\13点（4）椎动脉数字减影血管造影（DSA）

椎动脉血管造影三维成像（CTA）

MR血管成像（2D或3D-TOFMRA）

三维对比剂增强MR血管成像（3DCE

椎动脉彩色多普勒超声血流显像（CDFI）

经颅多普勒超声检查（TCD）DSA是诊断椎动脉病变的金标准MRA无创性敏感性俱佳，具有很好的应用前景MRA、CDFI、TCD能观测椎动脉血流速度的变化DSA、CTA、MRA、CDFI从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛、狭窄和折曲等受累情况当前第29页\共有66页\编于星期五\13点椎动脉CTAMPR曲面重建当前第30页\共有66页\编于星期五\13点椎动脉CTA3D重建当前第31页\共有66页\编于星期五\13点椎动脉3D-TOFMRA椎动脉变细当前第32页\共有66页\编于星期五\13点颈椎病的影像学表现1颈椎生理曲度异常2颈椎不稳定

3颈椎韧带退变

4椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变5颈椎间盘退变

6椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄

7横突孔及椎动脉异常当前第33页\共有66页\编于星期五\13点

颈椎生理曲度异常颈曲变小、变直、反弓多采用Borden氏测量法正常C值7.6~12.2mm防止军人位、低颏位青少年颈椎病的主要影像学特征（100%）当前第34页\共有66页\编于星期五\13点颈曲变小变直反弓当前第35页\共有66页\编于星期五\13点2颈椎不稳定主要指下颈椎不稳颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移李家顺等认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准：水平位移>3mm或角度位移>10°当前第36页\共有66页\编于星期五\13点屈伸运动MR，C3椎体移位不稳当前第37页\共有66页\编于星期五\13点3颈椎韧带退变前纵韧带、后纵韧带及项韧带钙化或骨化影

黄韧带肥厚或钙化MRI横断面呈结节型或V字型，T1WI等信号,T2WI低信号正常黄韧带厚度颈椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm当前第38页\共有66页\编于星期五\13点韧带退变当前第39页\共有66页\编于星期五\13点动态MR

黄韧带的变化当前第40页\共有66页\编于星期五\13点4颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变椎体骨赘

X线椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成CT、MRI椎体后缘的骨赘椎管狭窄及颈髓受压椎体前缘的骨赘食管食管受压当前第41页\共有66页\编于星期五\13点钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大、变尖增生以及骨赞形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。左侧钩突肥大当前第42页\共有66页\编于星期五\13点椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿椎小关节面增生硬化、关节腔内积气当前第43页\共有66页\编于星期五\13点5颈椎间盘退变（变性、突出）椎间盘变性

（1）髓核改变：可见椎间盘高度变扁；早期T2WI信号减低，

晚期T2WI呈高信号（2）纤维环改变：纤维环撕裂T2WI呈高信号。（3）终板改变：终板退变分为三型

Ⅰ型终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维组织形成。T1WI为低信号，T2WI为高信号。

Ⅱ型骨髓内脂肪替代，T1WI和T2WI信号均增高

Ⅲ型广泛骨质硬化，T1WI和T2WI信号均降低X线

仅可显示间接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。CT

表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。MRI当前第44页\共有66页\编于星期五\13点髓核T2WI信号减低当前第45页\共有66页\编于星期五\13点椎间盘突出

CT、MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。中央型旁中央型（外侧型）侧方型（远外侧型）膨出型脱出型前突型许莫氏结节按照突出的部位分为：膨出、脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型。髓核与母体分离，形成游离体小结节，多位于硬膜外间隙，偶尔位于硬膜下。前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重椎体椎体上、下缘出现半圆形缺损影，X线及CT可见其边缘骨质硬化，T1、T2MRI信号与椎间盘相似。当前第46页\共有66页\编于星期五\13点椎间盘突出、硬膜囊前后受压当前第47页\共有66页\编于星期五\13点MRI、CT椎间盘突出当前第48页\共有66页\编于星期五\13点颈椎间盘突出脊髓受压时，MRI可见受累颈髓弯曲、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提示脊髓水肿、囊性变等。颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时，可出现脊髓梗塞，MRI可表现脊髓前2/3范围T2WI呈高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病，其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。脊髓异常信号当前第49页\共有66页\编于星期五\13点脊髓受压，T2WI高信号当前第50页\共有66页\编于星期五\13点脊髓伪影当前第51页\共有66页\编于星期五\13点椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞，神经根袖出现移位、变形、截断、消失等征象。椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。MRM表现(颈椎间盘突出时)当前第52页\共有66页\编于星期五\13点椎间盘突出有二个测量指数——矢径和横径指数(STI)、矢径指数(SI)，其测量方法参阅Thelander等描述的方法。STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠，SI更简化更实用。判断颈椎间盘突出的程度可测量突出部分矢径的最大值小于2mm为轻度位于2~5mm为中度大于5mm为重度硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓中度：硬膜囊受压变形已达脊髓重度：脊髓受压变形当前第53页\共有66页\编于星期五\13点6椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄颈椎间盘突出后纵韧带、黄韧带肥厚钙化椎体后缘、椎板骨质增生椎管比值＝颈椎椎管矢径(毫米)／颈椎椎体矢径(毫米)国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄椎管矢径小于10毫米绝对狭窄

10.1~12毫米为相对狭窄

12.1~14毫米为临界椎管大于14毫米为正常椎管狭窄

当前第54页\共有66页\编于星期五\13点椎管狭窄当前第55页\共有66页\编于星期五\13点侧隐窝狭窄CT

CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上，如果小于2~3mm，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。当前第56页\共有66页\编于星期五\13点椎间孔狭窄X线、3维CT重建

X线斜位片及CT三维重建均可显示正常人第4~7颈椎椎间孔的前后径平均为6.5毫米土1.0毫米椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔X线测量的准确性较低。通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比。当前第57页\共有66页\编于星期五\13点双斜位椎间孔当前第58页\共有66页\编于星期五\13点CT3D显示C6-7椎间孔狭窄当前第59页\共有66页\编于星期五\13点7横突孔及椎动脉异常椎动脉型颈椎病，可表现横突孔异常。横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限。椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.0±0.7mmCDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢当前第60页\共有66页\编于星期五\13点椎动脉M