骨折概论课件

《中医骨伤科学》骨折概论柳根哲首都医科大学附属北京中医医院.1、骨折定义(Fracture)

骨的完整性或连续性中断,称为骨折。包括明显的骨皮质断裂及骨小梁中断。.完整性破坏连续性中断

.

完整性破坏.2、骨折成因

直接暴力：

骨折发生在暴力直接作用的部位(车轮碾压胫腓骨)

.直接暴力.直接暴力

.直接暴力.间接暴力

暴力作用使远处发生骨折。肌肉拉力：肌肉附着处骨折(髌骨在未直接着地发生的骨折)。.间接暴力.间接暴力.积累性劳损长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折称为疲劳性骨折。以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生的，称为外伤性骨折。

.积累性劳损..病理性骨折骨骼疾病,轻微外力即可发生(肿瘤、感染)

.骨肿瘤炎症（包括结核）病理性骨折.脊柱肿瘤

病理性.病理性结核.骨折移位骨折移位的程度和方向暴力大小及作用力的方向、性质、搬运情况等外在因素肢体远端的重量肌肉附着点肌内牵拉力量.

临床常见的移位

成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位.

（1）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。3、骨折分类

.是否与外界相通开放骨折闭合骨折.骨折的损伤程度单纯骨折复杂骨折不完全骨折完全骨折.不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断1）裂缝骨折：骨质发生裂隙无移位。（颅骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（与青嫩的树枝被折断相似）不完全骨折.不完全骨折裂缝骨青枝骨折.完全骨折骨的完整性和连续性全部中断。按骨折线的方向及形态可分为：1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。.横行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺分离压缩骨折骨折线的形态.横行骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直.骨折线与骨干纵轴斜交成锐角斜形骨折.斜形骨折.螺旋形骨折骨折线成螺旋形.螺旋形骨折.粉碎骨折骨碎裂成三块以上，骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折.粉碎性骨折.粉碎性骨折.粉碎性骨折.嵌插骨折骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即坚质骨嵌插于松质骨内。.嵌插骨折.裂缝骨折或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器上的裂纹，常见于颅骨、肩胛骨等处。.骨骺分离经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。.骨骺损伤.压缩骨折骨质因压缩而变形。多见于松质骨。如脊椎骨，跟骨.压缩骨折.腰2椎体压缩骨折骨水泥注入

.（3）根据骨折端稳定程度分1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。.稳定骨折.不稳定骨折.不稳定骨折.（4）临床按时间分为1）新鲜骨折：伤后数日至三周以内。2）陈旧骨折：三周以上。*涉及关节的属关节内骨折：复位要求按解剖复位标准.受伤前骨质是否正常外伤骨折

骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折。病理骨折

骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。.二、骨折的临床表现及X线检查

.全身表现休克发生可能：大的骨折、严重的开放骨折原因：广泛的软组织伤、剧烈疼痛、大量出血、内脏损伤等体温血肿,一般不超过38.5℃

.局部表现一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。特有体征：畸形异常活动骨擦音或骨擦感三者有其一即为骨折三者均无不等于没有骨折.局部表现.骨折的X线检查具有重要的诊断和治疗价值，应常规进行摄片要求包括邻近关节的常规正、侧位片。必要时要加特殊位置及健侧相应部位对比片.

三、骨折的并发症.骨折并发症外伤性休克感染内脏损伤(肺、肝、脾、膀胱、尿道、直肠)重要周围组织损伤（重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤）骨筋膜室综合征（常见前臂掌侧和小腿）

.骨筋膜室综合征.骨折并发症脂肪栓塞坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石

损伤性骨化（骨化性肌炎）.骨折并发症

创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形.损伤性骨化.缺血性骨坏死.四、骨折的愈合过程.第一阶段：血肿机化演进期(2-3周)骨折端骨坏死＋组织出血的血凝块

无菌性炎症反应(新生毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞)

肉芽组织

纤维组织

.血肿机化演进期示意图.第二阶段：原始骨痂形成期(4-8周)内、外骨膜的成骨细胞

骨样组织

内骨痂、外骨痂断端间和髓腔内的纤维组织

软骨组织环状骨痂、腔内骨痂

骨折愈合膜内化骨

软骨内化骨膜内化骨过程短、愈合快，临床上应防止较大血肿.原始骨痂形成期示意图.第三阶段：骨痂改造塑形期(8-12周)骨小梁的排列不规则规则

应力.骨痂改造塑形期.骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；（勿试）X片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；连续观察两周骨折处无异常；去除外固定后，上肢向前平举1kg达1分钟，下肢平地行走3分钟，不少于30步.临床愈合

.成人常见骨折临床愈合时间

锁骨骨折4-6周

肱骨外科颈骨折4-6周

肱骨干骨折4-8周

肱骨髁上骨折4-6周

桡骨远端骨折4-6周

股骨颈骨折12-24周

股骨转子间（粗隆间）骨折8-12周

股骨干骨折8-12周

髌骨骨折4-6周

胫腓骨骨折8-10周

内、外及后踝部骨折4-6周.骨折骨性愈合标准具备临床愈合标准的条件X线照片显示骨小梁通过骨折线.五、影响骨折愈合的因素.1、全身因素年龄---年轻愈合快

健康状况

.2、局部因素断面的接触断端的血供损伤的程度感染的影响固定和运动滋养动脉断裂愈合快愈合慢.3、治疗方法的影响

反复多次的手法复位(损伤软组织和骨外膜)

切开复位(切开软组织、剥离骨外膜)

开放性骨折清创不当(摘除碎骨造成骨缺损）持续牵引过度

固定不确实(干扰骨痂生长)

功能锻炼(过早和不当)

.

六、骨折的急救.治疗骨折的三大原则

复位固定功能锻炼.1、复位手法复位基本准备：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端基本手法拔伸牵引：贯穿于复位过程中的基本手法(缩短、成角、旋转)手摸心会：在拔伸牵引中的体会回旋反折：(尖长骨折端、背向移位)端提捺正：(侧方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

.手法复位

.

复位标准

解剖复位：矫正了各种移位,恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好时对位：两骨折端的接触面

对线：两骨折段纵轴间的关系

功能复位：临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但愈合后对肢体功能无明显影响。临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复位，都是错误的

.功能复位标准

旋转移位、分离移位：必须纠正成角移位：关节运动方向轻微成角可以,侧方成角必须纠正缩短移位：成人＜1cm,儿童＜2cm

对位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂双骨折要求对位对线都好.切开复位手术指征骨折端有软组织嵌入(肌肉、骨膜等)、手法复位失败者关节内骨折手法复位不好者手法复位未达到功能复位标准者并发主要血管、神经损伤多处骨折为了便于护理及治疗.切开复位.切开复位优缺点

优点：复位效果好，固定可靠，早期活动缺点：破坏血运，可能感染，内固定器材如选择不当导致术中困难或固定不当，需要二次手术

.2、固定外固定

小夹板

石膏绷带各种支架、支具骨外固定器持续牵引.小夹板固定.石膏固定..各种支架、支具与骨外固定器.外固定器.外固定.持续牵引.持续牵引.内固定螺丝钉接骨板髓内钉等脊柱内固定

.螺丝钉.接骨板.内固定－切开

.脊柱内固定.腰椎压缩骨折插入导针Sky成形器膨胀扩张应用骨水泥成形腰椎压缩骨折椎体成形术.双椎体成形术.CASE：女，82岁,

L2椎体压缩性骨折，

椎体成形及椎弓根螺钉固定.男，67岁，腰2椎体压缩骨折骨水泥注入

.内固定（髓内钉）..其他（THR）.3、功能锻炼

治疗骨折易被忽视的重要一环，应循序渐进早期(血肿机化演进期)：肌肉舒缩活动,关节少活动中期(原始骨痂形成期)：逐渐被动活动关节后期(骨痂改造塑形期)：加强关节的主动锻炼.

4、药物.外用药初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏为主中期：以接骨续筋类药膏为主后期：骨折已续接，可用舒筋活络类药膏为主。关节附近的骨折，可外用熏洗、熨药及伤药水，配合练功活动，达到活血散瘀、舒筋活络、迅速恢复功能的目的。.内服药初期：宜活血化瘀、消肿止痛为主。如损伤较重，瘀血较多。应防止瘀血流注脏腑出现昏迷不醒等症。中期：宜接骨续筋为主，多选用新伤续断汤、续骨活血汤，药物多选用自然铜、血竭、