肾脏疾病的营养治疗课件

肾脏疾病的营养治疗上海交通大学医学院营养系瑞金医院临床营养科1学习目标掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点，营养治疗目的和原则。熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的主要内容。

了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则2概述3哪些营养素与肾脏病关系密切？

水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙

能量4蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量

营养素与肾脏的关系5高蛋白饮食...

肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球的硬化高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长因子的表达，加速肾小球硬化（转化生长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）6

肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化高蛋白饮食7脂类

高脂血症

肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型

LDL

)8钠99.5%的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压钾

摄入的钾90%经肾脏排出肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留高钾血症9钙摄入量的10~20%由肾脏排泄肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收磷

摄入量的70%由肾脏排泄肾小球滤过磷量5g/d，85~90%重吸收10肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙血磷11膳食纤维——

不能被机体消化吸收的碳水化合物

(非淀粉多糖）降脂改善餐后血糖和胰岛素水平改善大肠功能12肾脏肝脏尿素

NH3尿排泄尿素-氨-微生物蛋白合成粪氮排泄

SCFA

肾脏和消化道氮排泄平衡膳食纤维13粪氮占总氮比例

14%酪蛋白12%14%酪蛋白+F23%40%酪蛋白+F10%

8%酪蛋白+F46%低蛋白饮食+膳食纤维粪氮排泄YounesH.JNutrBiochem.1996;7:47414

掌握总能量和蛋白质的摄入量

水分的控制

调节膳食中常量元素的含量

掌握食物的酸碱性

肾脏病营养治疗主要内容15急性肾炎

(acuteglomerulonephritis)好发年龄儿童多见临床表现潜伏期：10天肾炎综合征：血尿、水肿、高血压预后16肾小球毛细血管袢淤滞营养及代谢特点肾小球滤过率肾小管重吸收正常水钠潴留氮质潴留电解质紊乱17营养治疗目的消除水肿，减弱肾脏负担纠正电解质紊乱维持机体营养需求18营养治疗原则

——低盐饮食能量

25~30kcal/kg.d（成人）限制水、钠摄入量=前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物）+500ml

低盐：2~3g/d

无盐：舒张压>100mmHg、严重水肿、心力衰竭1gNaCL:390mgNa1g盐留滞120ml水19

蛋白质

（

根据肾功能而定）

一般：0.8~1.0g/kg.d

氮质血症者：0.6g/kg.d选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白

钾

少尿、高血钾者：避免高钾食物含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、韭菜…

利尿食物

苡仁、鲤鱼、冬瓜

补充维生素新鲜蔬菜、水果、维生素制剂?

20

慢性肾炎多种病因致病,多种病理类型组成以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现

病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭代谢特点类似慢性肾衰竭早期营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则21病理

系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病）局灶性节段性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾炎结局：硬化性肾小球肾炎22营养治疗原则

能量30~35kcal/kg.d蛋白质

（根据肾功能而定）一般：<1.0g/kg.d

肾功能减退：0.6g/kg.d

钠盐高血压和水肿：<3g/d脂肪SFA

碳水化合物23肾病综合征(nephroticsyndrome)系多种原因所致的一组临床症候群主要特点：

大量蛋白尿（>3.5g/d）

低白蛋白血症（ALB<30g/d）

水肿高脂血症分类：原发性、继发性24代谢特点-大量蛋白尿-血管内白蛋白池分解代谢率-肾小管的降解增加-摄入不足

低蛋白血症

-血白蛋白

肌肉组织蛋白合成«分解肝脏蛋白质合成蛋白质代谢–负氮平衡（15%）25

脂代谢

肝脏脂蛋白合成外周利用分解高脂血症（TC、TG、VLDL、LDL）低蛋白血症

高脂血症是肾功能恶化的危险因素26微营养素代谢

低钙血症缺铁性贫血锌缺乏水钠代谢血浆胶体渗透压血容量下降“原发性钠潴留”水肿27营养治疗目的

调节蛋白质代谢，改善营养不良减轻水肿调节脂代谢减轻肾脏负担充足能量、低脂、富含碳水化合物维生素饮食，宜清淡、消化28

Highvslow??蛋白质29增加肾病综合征患者肝脏白蛋白的合成。引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成）高蛋白饮食不能使血中白蛋白浓度升高，反而会导致其下降。高蛋白饮食...30临床研究

对象：肾病综合征患者方法：“高”蛋白组0.8g/kg.d

“低”蛋白组0.6g/kg.d结果:两组均正氮平衡(P>0.05)

结论:低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋白质分解,刺激合成。+尿蛋白丢失克数Maroni等31对象:肾病综合征患者方法:极低蛋白0.3g/kg.d+EAA或α-酮酸10-20g/d×10月结果:尿蛋白9.31.9g/d;血白蛋白2538g/dTC;GFR升高或不变结论:限制蛋白饮食,补充EAA或α-酮酸尿蛋白排泄量血浆白蛋白稳定或改善肾功能Walser等32营养治疗原则（1）

蛋白质极期（Alb<20g/L，尿蛋白>10g/24h):1.2~1.5g/kg.d一般:0.8~1.0g/kg.d

肾功能不全:0.6~0.8g/kg.d

优质蛋白占2/3能量30~35kcal/kg.d

*摄入量=[0.8-1.0g/kg.d]+24h尿蛋白丢失量33营养治疗原则（2）限钠盐食盐:1~2g/d忌腌咸制品钾补钙、锌、维生素(水溶性）脂质脂肪占总能量<30%SFA、MUFA、PUFA=4.3%、10.9%、12.8%胆固醇:<300mg/d食物：绿色蔬菜、牛奶、瘦肉…药物：罗钙全、多种维生素制剂等鱼油34

肾小球滤过率（GFR）迅速下降和代谢紊乱为特征的临床综合征。急性肾衰占住院病人的5%重症监护室病人的30%粗略估计，我国每年急性肾衰的发病数应为20～50/万。

急性肾衰竭（ARF）35

ARF狭义：急性肾小管坏死(75~80%)分类：肾前性、肾后性、肾实质性主要机理：

1.肾血流动力学改变2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理3.急性肾小管损害学说36开始期：肾血流灌注少尿维持期：GFR5~10ml/min，BUN、Cr恢复期：GFR回复，BUN、Cr正常or少尿期、多尿期、恢复期主要表现①水肿②电解质紊乱高钾血症③酸中毒④急性尿毒症症状⑤继发感染ARF临床病程37

ARF代谢特点

高分解代谢应激介质（激素、细胞因子）和免疫介质糖原分解、蛋白分解、糖异生胰岛素介导的蛋白合成胰岛素抵抗脂解受抑

水、电解质失衡代谢性酸中毒增强负氮平衡高糖血症高甘油三酯血症38蛋白质分解代谢机制胰岛素抵抗能量代谢异常代谢性酸中毒支链氨基酸的影响(亮氨酸）急性尿毒症其他39

微营养素水溶性维生素

维生素D活性受损维生素C、血硒抗氧化能力下降ARF代谢特点40ARF

营养支持目的

促进免疫功能恢复、伤口愈合和器官功能恢复。缓解尿毒症、阻止肾脏疾病的进展不是此时的主要目的。41ARF

病人营养素的需要量

g/kg.d最大量1.7高分解代谢

g/kg.d1.0-1.5替代治疗

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治疗EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量(非蛋白）ESPENClinicalnutrition200642分解代谢程度和营养支持方案平衡AA、糖、脂肪乳平衡AA、糖、脂肪乳EAA溶液EN和/或PNEN和/或PN口服,EN或PN途径肠内制剂肠内制剂肠内制剂--食物成分1.2-1.5*0.8-1.2*0.6-0.8蛋白质(g/kg·d)BEE+30%BEE+30%BEE能量>105-10<5UNA(g/d)重度中度轻度*替代治疗43UNA（g/d）=

尿尿素氮+透析液尿素氮+体内尿素氮变化

体内尿素氮变化（g/d）=[SUNf-SUNi]BWi

0.6+[BWf-BWi]SUNf1.0尿素氮生成率（ureanitrogenappearance，UNA）44PN最佳的热氮比？

能量过高易高引起高血糖和血脂升高高分解代谢不能单以增加氮的供给来纠正

PNforARFpatient45ARF

病人

PN

需要量每天

按个体需要电解质每周2-4amp微量元素每周2-4amp脂溶性维生素每天1-2amp水溶性维生素

g/kg.d最大量1.5高分解代谢

g/kg.d0.8-1.2替代治疗

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治疗EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量46急性肾衰病人的营养治疗建议经口摄入不足时有指征进行人工营养支持蛋白质保守治疗：0.55~0.6g/kg·d（经口饮食,高生物效价蛋白质）

TEN:0.55~0.6g/kg·d0.8g/kg·d透析：EN或

TPN1.0~1.5g/kg·d（严重分解代谢时）

PN：平衡

AA（EAA:NEAA=2~4:1）能量：1.3×BEE（以干重计）

脂肪：20~25%NPE26kcal/kg·d改善氮平衡慎用

VitC,VitC：30~50mg/d,忌用VitAESPEN200047慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia)48慢性肾衰竭病人的营养支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)49

肾功能不全分期分期血肌酐(umol/L)

GFR

(ml/min)临床表现代偿期<133>50

无症状氮质血症期<44550~25

轻度贫血、夜尿增多等肾衰竭期-尿毒症早期>44525~10明显消化道症状、贫血…肾衰竭终末期-尿毒症晚期>800<10尿毒症症状50临床表现

胃肠道心血管系统血液系统呼吸系统神经、肌肉异常表现

皮肤、骨骼内分泌代谢紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调51尿毒症症状52代谢特点

碳水化合物代谢异常

胰岛素抵抗糖耐量降低脂代谢异常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血症CRF53

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白质转换不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白质和氨基酸缺乏CRF54蛋白质代谢激素变化代谢性酸中毒

蛋白质分解代谢

BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）

激活

ATP依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径55

维生素代谢

原因：摄入/合成不足维生素结合蛋白水平升高尿、透析液丢失降解或清除药物干扰结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）

VitA、VitD、VitK电解质紊乱

代谢特点56尿毒症病人MIA

syndrome(20-50%)•维持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergström1993

18%~51%

Qureshi1998•持续腹透>维持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995营养不良特征各异

最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质-能量营养不良57营养不良原因摄入不足尿毒症毒性全身炎症反应（SIRS）

代谢性酸中毒内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响消化道因素CRF58SIRS神经内分泌分解激素释放↑组织燃料释放↑细胞因子↑影响免疫调节改变脏器功能合成代谢↓、分解代谢↑低蛋白59CRF启动SIRS的诱因感染、出血

CRF激发细胞因子透析膜腹透者腹膜炎60饮食摄入人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC内脏蛋白：Alb、TRF、PA生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等估计氮的摄入：

nPNA、PCR

综合评估:SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标61氮表现率蛋白相当量（nPNA）

nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)

UUN(g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)

DUN(透析液g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)

△BUN(血尿素氮变化g24h)=(BUNf－BUNi)÷间隔天数

62蛋白质分解代谢率(PCR):

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)时间(min)63CRF营养治疗的目的保持或维持机体良好的营养状态减少尿毒症毒素积聚减轻代谢紊乱延缓肾功能恶化的进展64慢性肾衰病人的营养治疗

—保守治疗时

（透析前）65营养治疗要点

低蛋白饮食

低磷

低钾保证能量充足!66低蛋白饮食减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减轻残余肾单位的高负荷工作延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析治疗的重要手段67LPD改善蛋白质代谢机制食欲改善纠正代谢性酸中毒减少引起恶病质的细胞因子的产生其它68蛋白质传统低蛋白饮食：0.55~0.6g/kg•d（最低摄入量，2/3来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28g/kg•d+EAA或EAA/KA混合

益处：①控制尿素和尿毒症毒性②有助于控制甲旁亢，改善营养不良③增强胰岛素活性和Na+-K+

泵活性④可能改善病人顺应性（食物多样性）⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况69蛋白质GFR>70ml/min：0.8~1.0g/kg•dGFR=25~70ml/min：0.55~0.6g/kg•d（2/3来自高生物效价蛋白质）GFR<25

ml/min：0.55~0.6g/kg•dor0.28g/kg•d+EAAorKA+EAA（保证能量摄入）ESPEN2000慢性肾衰病人的营养治疗70能量±10%理想体重者：≥35kcal/kg•d

其中：碳水化合物：50~60%胆固醇：<300mg/dSFA：<10%MUFA：>10%营养不良伴厌食者：需商品化产品—蛋白质：酪蛋白来源—热氮比：318~427：171矿物质钙:1.5~2.0g/d(总摄入量)磷：600~1000mg/d铁:极低蛋白饮食+EAA或KA/EAA （长期素食者需补充）微量元素:不推荐常规补充

CRF时:Zn、Se、高尿铜、铝中毒慢性肾衰病人的营养治疗ESPEN200072维生素水溶性：

VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）

VitB12和叶酸：无需补充

VitC：30~50mg/d(不宜

60mg/d)脂溶性：

VitA、E、K：无需补充

VitD：起始为0.25μgqd或qod,逐渐增量慢性肾衰病人的营养治疗ESPEN200073

低蛋白饮食+

EAA

疗法

满足机体对EAA的需要利用尿素氮合成NEAA

纠正

EAA/NEAA比例失衡防止营养不良形式：口服或静脉74α-酮酸

本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓病程发展的可能

与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱可与透析疗法相结合对食物中EAA含量的选择要求放宽75低蛋白饮食+α-酮酸①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善脂代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。76

合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30-35kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)

发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良中国肾脏病学组77食谱举例（蛋白质40克）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克，土豆50克)。

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米100克)。

加餐：苹果200克。

晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。

全日烹调油25-30克，盐低于3克。

热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。

78维持性血透病人的营养治疗79血透病人营养不良原因㈠：厌食：尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等基础疾病：干扰蛋白质/能量代谢、高分解代谢透析：促进净蛋白分解、蛋白合成及滤器的经常反复使用加重AA

和Alb丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1-3g）80血透病人营养不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉释放AA）

透析膜的生物相容性透析不充分：

与蛋白分解率、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，与并发症发生率相关其他分解代谢因素：

透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性Vit、肉毒碱）的丢失81蛋白质

1.2~1.4g/kg•d（按理想体重计）高生物效价蛋白质≥50%

<1.2g/kg•d营养不良危险性

血透病人的营养ESPEN200082能量随体育活动而需求量与瘦体群改变相关

高代谢状况（感染、手术）需求量≥35kcal/kg•d（非蛋白）血透病人的营养ESPEN200083水、电解质液体摄入量：500~800+尿量（ml）

Na+:<60~100mEq/d(3.56gNaCl)

K+:≤1mEq(0.026g)/kg•d（2~2.5g/d）

干扰因素：代谢性酸中毒、高代谢

应用血管紧张素转化酶抑制剂等

Ca2+:1000~1500mg/d

P3+:17mg/kg理想体重（800~1000mg/d）血透病人的营养84维生素

VitC：30~60mg/d

VitB6：10~20mg/d叶酸：1mg/d25mg/d

有利于改善高Hcy

血症

(尚不知长期大剂量补充是否有毒性)

VitB1和B2：常规补充

VitA：禁忌补充血透病人的营养ESPEN200085持续腹透病人的营养治疗86持续腹透病人营养不良原因食欲受抑蛋白质丢失↑（5~15g/d）