输血安全与临床合理用血课件

输血安全与临床合理用血永定区妇幼保健院满文勇1前言输血是现代医学重要的一部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡。2主要内容一、为什么要积极倡导科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？三、临床医师和输血科的职责和作用？3合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险。主要从如下几个方面考虑：1.输血存在风险2.科学合理用血不尽如人意3.血源形势不容乐观41.输血存在风险随着我国安全输血质量管理走向规范化、科学化和输血医学水平提高，输血风险逐步降低，但尚无法杜绝，其主要风险因素包括：

（1）血液病原体因素（2）血液免疫因素5（1）血液病原体因素受现有医学技术条件局限，无法克服的“窗口期”造成感染问题

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常规检测范围-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫6输血治疗具有两重性：

同种免疫输血传播病毒性疾病

(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV7（2）血液免疫因素红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血

■白细胞抗原抗体-非溶血发热

■血小板抗原抗体-输注无效

■其他免疫因素-过敏、急性肺损伤82.科学合理用血不尽如人意1）输血认识误区

■过去的教科书只教我们如何输血，很少教我们少输或不输血

■总认为输血利大于弊，较少关心输血带来的危害，如传播病毒、降低免疫功能增加感染等■还有人认为手术患者出的是全血，就应该输全血，没有全血就用红细胞与等量血浆重建9（2）血液成分的不正确应用以血浆应用为例，常见的不合理应用有如下几种情况：

■用于扩容

■与红细胞重组后使用■促进伤口愈合■用于提高机体免疫力■补充营养10(3)过度用血或少量输血■有的医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯少输，尤其外伤，往往备血超过患者实际需要

■手术时有输“安慰血、保险血和少量输血”

情况（113.血源形势不容乐观血源供应不足（季节性变为常态性）用血“偏型”现象造成供需矛盾或输血科（血库）计划、合理贮血做得不够

12二、怎样做到科学、合理用血？

合理用血定义：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。13二、怎样做到科学、合理用血？

归纳为四个方面：

1.临床输血的评估

2.坚持科学合理输血原则

3.严格掌握输血指证

4.正确使用血液成分制品141.临床输血的评估（征询）决定给病人输血前应考虑的几个问题：(1)期望病人的临床情况获得什么样的改善？(2)是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？(3)是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液和氧气？(4)该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？155)对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？(6)病人输血的好处是否超过了危害？(7)如果没有及时得到血液，是否还有其它措施供选择？最后，如果有疑问，请问自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？162.坚持临床输血原则(1)能不输血，尽量不要输血(2)能少输的，不多输(3)大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血(缺什么，补什么)

173.严格掌握输血指证举例：(1)大量失血

严重创伤、烧伤

妇科(产后大出血）

手术或其他原因

(2)贫血或低蛋白血症

(3)重症感染

(4)凝血异常

18血液（血浆50-60%、血细胞40-50%）血浆:水91-92%、溶质8%-9%(血浆蛋白、电解质、气体、其他有机物）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原）血细胞（红细胞、白细胞、血小板）19红细胞：运输氧和二氧化碳，缓冲作用；白细胞：防卫功能（包括吞噬功能和免疫功能）血小板：参与止血、促进凝血、维持毛细血管壁的正常通透性）20凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）Ⅱ（凝血酶原）Ⅲ（组织凝血酶原）Ⅳ（钙离子）Ⅴ（前加速素）ⅥⅦ（前转变素）Ⅷ（血友病因子）Ⅸ（血浆凝血酶原）Ⅹ(斯图亚特因子）ⅩⅠ（血浆凝血激酶）ⅩⅡ（接触因子）ⅩⅢ（纤维蛋白稳定因子）212）限制性输血策略

血红蛋白≤70g/L(非手术患者）血红蛋白＜80g/L(手术患者）年轻而健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械性通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的患者Hb＜70g/L非手术肿瘤患者Hb＜80g/L22

限制性输血策略

急性冠脉综合征Hb

＜80g/L病情稳定的患儿Hb

＜70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L早产儿、低体重儿、新生儿维持在100g/L重度海洋性贫血维持在95-105g/L23急性输血病人的液体复苏1、液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组织灌注；2、初期复苏补液选择晶体液和胶体液，但不能用葡萄糖；3、急性失血不仅是血容量的减少，而且有组织间液的减少；4、组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为佳；24急性输血病人的液体复苏5、晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初期给予20-30ml/kg;6、胶体液停留血循环中时间长，用量和失血量相等，初期给予10-20ml/kg；7、失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加温过得液体；8、失血量〈30%血容量，一般不必补胶体液，〉30%血容量，加用胶体液；比例为2:1或3:1；25急性输血病人的液体复苏对于失血病人的首要目标是维持心输出量，其次才是纠正贫血，要维持心输出量，输血就不是有效途径，血红蛋白可能提高增加肺血管阻力阻碍右室射血，早期复苏不应该输血，而要选择无细胞的复苏液（晶体液及胶体液）；氧输送（DO2)主要因素是心输出量，而CO减少对病人的危险要大于血红蛋白浓度；26急性失血血容量减少15%，无需输血；血容量减少15%-30%，输晶体液或胶体液；血容量减少30%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞；血容量减少40%，需要包括输红细胞在内的快速扩容；27大量输血应注意事项1、大量输注库存血应注意发生微血管出血，应注意查找原因；大量输血时患者发生微血管出血的主要原因是低体温（最常见，易忽视），低灌注、肝病、稀释性血小板减少（常见）；一般来说，输红细胞4-5l后输注新鲜血浆500ml及2u的血小板；2、大量输注库存血易发生枸橼酸盐中毒，输注2-3u的血，1g的钙处理；28血液成分保存要求

各种血液成分的保存温度是不相同的

品种1单位体积保存温度有效期红细胞100ml4℃35天冷沉淀20-30ml-30℃1年血小板150ml22℃5天白细胞150ml22℃1天新鲜冰冻血浆100ml-30℃1年普通冰冻血浆100ml-30℃5年293.严格掌握输血指证

输血目的纠正术前贫血或低蛋白血症补充失血及纠正失血性休克

减少渗血（如体外循环、肝移植）30围手术期患者是否需要输血？

综合考虑：血红蛋白水平

患者对贫血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手术大小、术中可能的失血量31（1）手术输血指南浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白>100g/L，可以不输。血红蛋白<70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。慢性贫血病人的输血：血红蛋白维持在不表现贫血症状，最低水平。32临床血小板要求腰穿、硬膜外麻醉、胃镜、支气管活检、肝活检、腹部手术血小板计数＞50×109/l；重要部位手术如脑或眼部手术血小板计数＞

100×109/l；稀释性血小板减少＜50×109/l是止血异常的最重要因素。（一般指失血2500-3000ml，表现为微血管出血：如外科切口和静脉插管）输注血小板不一定升高血小板数量，以止血为判断效果；33临床血小板要求血小板小于20×109/L伴有发热或感染要输；血小板小于5×109/L，需紧急输注；34血小板

用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数>100×109/L，可以不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。35血浆新鲜冰冻血浆（FFP）: 全血采集后6小时内分离并立即置于-20℃~-30℃保存的血浆冰冻血浆（FP)：FFP4℃下溶解时除去冷沉淀成分冰冻的上清血浆制品。冷沉淀：FFP在4℃下溶解时不融的沉淀物；（含纤维蛋白原、Ⅷ因子、血管性假血友病因子）区别：36血浆一般认为，FFP输注剂量为10-20ml/kg，多数凝血因子水平将上升25-50%；大多数凝血因子在较低水平就能止血，太多，发生循环负荷过重的危险；通常FFP的首次剂量为10-15ml/kg，维持剂量为5-10ml/kg，输注速度10ml/kg；37新鲜冰冻血浆(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。③患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。④病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。38血浆代用品1、右旋糖酐：24小时最大用量1500ml2、羟乙基淀粉：24小时最大用量2000ml3、明胶类代血浆：39（2）内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。40血小板：血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

①血小板计数>50×109/L一般不需输注

②血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注

③血小板计数<50×109/L，应立即输血小板防止出血41④预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。⑤CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)

注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效42新鲜冰冻血浆用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。43血浆蛋白成分1、白蛋白制剂2、免疫球蛋白3、浓缩凝血因子44冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。45洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。463）紧急非同型血液输注

必须同时符合以下情况：边远地区3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。■紧急ABO非同型血液输注■紧急Rh非同型血液输注47紧急ABO非同型血液输注

输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者血浆或冷沉淀-AB型可输注给O、A、B受血者注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2—3周后方可输入与患者同型的血液48紧急Rh非同型血液输注

对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD

阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注

ABO同型、RhD阳性的血液成分。49B.一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。C.但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。50（4）血液输注应注意的问题输血速度和输血时限：输血过程应先慢后快原则，根据病情和年龄调整输注速度，如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输完。（最好在30分钟内）。血血浆输注前用37度水溶化；输输注速度原则上10ml/min，可同时用地塞米松；输注浆（。要求30分钟内）

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输注要求红细胞出库后4小时内输完；输注前后用生理盐水冲管；连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器后，再接下一袋继续输注；连续输注12小时应更换输血器；52受血者血样采集确定输血后，双方必须查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。53取血与发血双方必须查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观。54血小板输注要求1、血小板要求出库后30分钟内输完，20-30ml/kg/小时；2、血小板不能过冷、过热及剧烈晃动；3、使用新的输血器；55凡血袋出现下列情况，不能发出1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗红色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；567、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。57血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血。血液加温应在专用血液加温器

需要加温的情况为：大量快速输血成人大于50mL（kg•h）儿童大于15mL（kg•h）婴儿换血患者体内有强冷凝集素58输血并发症防治1、发热反应：症状轻者先减慢输液速度，病情重者停止输血，畏寒或寒战注意保暖，出现发热服用阿司匹林，伴寒战可肌注异丙嗪。2、过敏反应：症状轻者使用抗组胺药，反应重者使用皮下肾上腺素1mg和氢化可的松100mg加入5%葡萄糖盐水）59输血并发症防治3、溶血反应：（1）抗休克：应用晶体及胶体液扩容，应用糖皮质激素控制溶血；（2）保护肾功能:给予5%碳酸氢钠250ml静滴，促进血红蛋白结晶溶解；当血容量已补足，尿量基本正常，使用甘露醇加速游离血红蛋白排除；60三、临床医师和输血科在合理用

血中的职责和作用

1.临床医师责任和管理要求2.输血科责任与管理要求611.临床医师责任和管理要求（1）输血申请与预约■

申请单填写要求：受血者信息血成分信息申请签名■

血液成分预约：一般成分特殊成分时限要求62临床申请管理制度申请备血量800ml以内的，主治医师提出申请，上级医师签发后，方可备血；申请备血量800ml到1600ml的，主治