认识与防治缺血性脑卒中

重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处当前第1页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复当前第2页\共有93页\编于星期四\22点病例1男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。当前第3页\共有93页\编于星期四\22点ICA狭窄所致TIA支架置入术前后当前第4页\共有93页\编于星期四\22点病例1说明诊断：

TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断与鉴别诊断）；病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降；治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。当前第5页\共有93页\编于星期四\22点病例2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死6月24日下午2时：收入院既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他特殊病史当前第6页\共有93页\编于星期四\22点病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。当前第7页\共有93页\编于星期四\22点病例2急诊头部CT当前第8页\共有93页\编于星期四\22点病例2-动脉内溶栓前后当前第9页\共有93页\编于星期四\22点病例2说明后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊断）缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型）基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机）急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）当前第10页\共有93页\编于星期四\22点CNS矢状位（前后循环）当前第11页\共有93页\编于星期四\22点脑血管病的基本概念当前第12页\共有93页\编于星期四\22点定义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。“血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。当前第13页\共有93页\编于星期四\22点脑动脉大体解剖（前后位）当前第14页\共有93页\编于星期四\22点

脑动脉大体解剖（侧位）当前第15页\共有93页\编于星期四\22点大脑外侧面静脉当前第16页\共有93页\编于星期四\22点大脑大静脉（内侧面）当前第17页\共有93页\编于星期四\22点CNS矢状位解剖图当前第18页\共有93页\编于星期四\22点脑血管病分类1、按起病形式急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。2、按病理性质缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病）3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。当前第19页\共有93页\编于星期四\22点卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时；“突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）；血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）当前第20页\共有93页\编于星期四\22点大脑中动脉区梗死类型当前第21页\共有93页\编于星期四\22点脑出血与蛛网膜下腔出血当前第22页\共有93页\编于星期四\22点蛛网膜下腔出血破入脑室当前第23页\共有93页\编于星期四\22点卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血当前第24页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉阻塞（SAO）4.其他病因确定的卒中（OC）5.未确定病因的卒中（UND）

当前第25页\共有93页\编于星期四\22点动脉粥样硬化进程当前第26页\共有93页\编于星期四\22点动脉粥样硬化进程当前第27页\共有93页\编于星期四\22点动脉粥样硬化进程当前第28页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循环梗死（TACI）2．部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）当前第29页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死

当前第30页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节当前第31页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等当前第32页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脉源性栓子心脏：心脏功能异常导致排血量不够，致脑灌注不够；心源性栓子血液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态当前第33页\共有93页\编于星期四\22点心脑血管的构成简图当前第34页\共有93页\编于星期四\22点颅内外大动脉常见病变部位当前第35页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的诊断当前第36页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时

（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时当前第37页\共有93页\编于星期四\22点临床表现

（症状、体征、辅助检查）当前第38页\共有93页\编于星期四\22点人体神经系统结构全貌当前第39页\共有93页\编于星期四\22点当前第40页\共有93页\编于星期四\22点高级皮层功能意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等语言功能（linguisticfunction）：言语困难等认知功能（cognitivefunction）：糊涂等其他当前第41页\共有93页\编于星期四\22点感觉功能躯体感觉(Somaticsensations）一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等；特殊躯体感觉

嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉内脏感觉（Visceralsensations）当前第42页\共有93页\编于星期四\22点运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量：无力、力弱、瘫痪肌肉张力：肌张力高（僵直）、低共济运动：共济失调异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动当前第43页\共有93页\编于星期四\22点神经系统疾病症状1、无定位意义的头晕、头痛、疲乏、焦虑2、有定位意义的（1）高级皮层功能（2）感觉功能：头面部、躯干（3）运动功能：头面部、躯干植物神经功能：霍纳氏征当前第44页\共有93页\编于星期四\22点突发神经功能缺损临床特点+头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗诊断程序当前第45页\共有93页\编于星期四\22点诊断依据病史临床症状和体征辅助检查

一般辅助检查影像学检查特殊检查其他当前第46页\共有93页\编于星期四\22点病史询问年龄：老年人更容易患脑血管病有脑血管病的危险因素急性起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）当前第47页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中病因诊断缺血性卒中

血液学心脏脑动脉全身状况确定可能的致病原因针对病因治疗当前第48页\共有93页\编于星期四\22点辅助检查内容血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查当前第49页\共有93页\编于星期四\22点鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）急性意识障碍：昏迷脑出血脑炎多发性硬化TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血糖等当前第50页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的治疗当前第51页\共有93页\编于星期四\22点治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据Ⅱ级证据：1个RCT试验Ⅲ级证据：设对照组的、科学的试验Ⅳ级证据：病例对照、个人经验、个案报道等

A级推荐：Ⅰ、Ⅱ

B级推荐：Ⅱ、Ⅲ

C级推荐：Ⅲ、Ⅳ

当前第52页\共有93页\编于星期四\22点什么是缺血性卒中

急性期的有效治疗当前第53页\共有93页\编于星期四\22点

院前处理缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）当前第54页\共有93页\编于星期四\22点

院前处理卒中的识别突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能当前第55页\共有93页\编于星期四\22点

院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征2、收集有关诊治信息3、合理控制血压，避免血压过低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤4、脑水肿的控制：20%甘露醇250ml静脉点滴当前第56页\共有93页\编于星期四\22点急诊科的处置急诊诊断1、是否为卒中2、卒中类型及亚型3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）当前第57页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中急性期治疗

（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量：血压、扩容脑保护剂其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等卒中单元宣教、护理、康复外科手术与血管内介入当前第58页\共有93页\编于星期四\22点治疗中常见的误区敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发呼吸停止等忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与社会支持对患者康复的巨大作用夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足当前第59页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的预防当前第60页\共有93页\编于星期四\22点左侧大脑中动脉梗阻当前第61页\共有93页\编于星期四\22点左侧大脑中动脉区梗死（DWI）当前第62页\共有93页\编于星期四\22点一级预防—“达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中

不可改变的危险因素年龄、性别、遗传、种族

可以干预改变的危险因素高血压血脂异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病吸烟、酗酒当前第63页\共有93页\编于星期四\22点一级预防潜在可干预改变的危险因素

肥胖

•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病当前第64页\共有93页\编于星期四\22点高血压治疗目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快当前第65页\共有93页\编于星期四\22点心脏病成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)当前第66页\共有93页\编于星期四\22点血脂异常1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl；无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl当前第67页\共有93页\编于星期四\22点糖尿病的防治建议

1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗3、积极控制血压、体重和降低血脂水平当前第68页\共有93页\编于星期四\22点无症状性颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）当前第69页\共有93页\编于星期四\22点吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等；被动吸烟同样有害（RR＝1.82）当前第70页\共有93页\编于星期四\22点酗酒1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。当前第71页\共有93页\编于星期四\22点其他危险因素肥胖：成年人BMI应＜28，或腰/臀围比＜1高同型半胱氨酸血症：≥16μmol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等

当前第72页\共有93页\编于星期四\22点其他危险因素缺乏体育活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄口服避孕药：＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日，钠盐摄入＜8g/日当前第73页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的二级预防当前第74页\共有93页\编于星期四\22点缺血性卒中的二级预防1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.控制危险因素：见一级预防+防治抑郁症3.专科治疗抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗其他治疗——定期输液？

当前第75页\共有93页\编于星期四\22点专科治疗抗血小板聚集（1）单用阿司匹林50～150mg/日；（2）联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。当前第76页\共有93页\编于星期四\22点专科治疗抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.0～3.0之间当前第77页\共有93页\编于星期四\22点专科治疗颈动脉内膜剥除术-技术条件-适应证与禁忌证血管内支架置入术-技术条件-适应证与禁忌证当前第78页\共有93页\编于星期四\22点三级预防降低死亡率，减轻残疾程度并发症的防治护理康复当前第79页\共有93页\编于星期四\22点卒中后常见的并发症强烈的整体医学观念神经系统：高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：肺炎与肺部水肿消化系统：上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：褥疮、各种感染当前第80页\共有93页\编于星期四\22点卒中的康复当前第81页\共有93页\编于星期四\22点卒中的康复原则康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程

当前第82页\共有93页\编于星期四\22点康复前的准备工作评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况

确定康复目标：近期目标、远期目标

当前第83页\共有93页\编于星期四\22点卒中的康复分级急性脑血管病三级康复体系一级：7天—脑血管病病房二级：20天—康复科三级：2个月社区80%康复脑血管病专科康复中心20%当前第84页\共有93页\编于星期四\22点各级康复任务一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生二