第十一章根尖病课件

第十一章

根尖周炎pulptissues牙髓apicalforamen根尖孔periapicaltissues根尖周组织Bloodvesselsnervelymphaticvesselspulpitis牙髓炎

infection

injury

deepperiodontalpocket深牙周袋与牙髓炎比较有以下特点：①根尖周有丰富的血管网和侧支循环，炎症时易于清除炎性产物，在得到合理治疗后，容易恢复和痊愈；②牙周膜内有本体感受神经末梢，对炎症所引起的疼痛能准确定位；③根尖周组织的淋巴循环较丰富，炎症时可出现引流区淋巴结肿大。

病因

1．感染最主要的感染来源是牙髓炎和牙髓坏死，以及牙周炎时细菌及其毒素可经深的牙周袋到达根尖周组织。该病常常为混合细菌感染，主要有G一厌氧菌如类杆菌、梭杆菌、放线菌等。2．创伤急剧的外力作用，如跌倒、碰撞。突然咬硬物致很尖周组织创伤；根管治疗器械穿出根尖孔；充填物过高致咬合创伤等。

根尖周炎

病因3．化学刺激多由于根管治疗时所用药物引起，如用亚砷酸过量或封药时间过长，或在根管内放置如甲醛甲酸等腐蚀性药物浸出根尖孔外，特别是根尖孔较粗大的患者。4．某些药物可作为半抗原和牙髓蛋白结合，增强其抗原性，引起免疫反应。

根尖周炎第一节急性根尖周炎

periapicaLperiodontitis

是根尖牙周膜受到各种刺激所引起的炎症性反应，常累及邻近牙槽骨和根尖部牙骨质，使其吸收破坏。病理分型急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎一、急性浆液性根尖周炎

acuteperiapicalperiodontitis

【临床表现】

1、

病变早期，由于炎性渗出，局部压力增高，患牙有浮出感和早接触，咀嚼疼痛。2、

病情发展，疼痛加剧，为自发性持续性、搏动性痛，不受温度变化的影响，能准确定位。患牙疼痛不敢咬合是其特征【浆液性炎病理】

根尖区牙周膜血管扩张充血，通透性增加，液体渗出，组织水肿，中性粒细胞游出和纤维蛋白渗出二、急性化脓性根尖周炎

acuteperiapicalperiodontitis可直接由急性浆液性根尖周炎扩展而来但更常见的是慢性根尖周炎的急性发作。

【化脓性根尖周炎的临床表现】1、根尖周脓肿脓肿形成在根尖牙周膜时，疼痛剧烈，为自发性持续性、搏动性痛。2、骨膜下脓肿当脓液穿破牙槽骨聚在骨膜下时，疼痛达最高峰，压痛明显，此时常伴有全身症状、引流区淋巴结肿大等。

3、

粘膜或皮下脓肿脓液一旦穿破骨膜，疼痛立即缓解，根尖区相应粘膜红肿，粘膜或皮下脓肿形成时们之有波动感,脓液一旦穿破粘膜或皮肤排脓后，疼痛明显缓解。（1）根尖周脓肿；（2）骨膜下脓肿；（3）黏膜下脓肿第十一章急性根尖周炎的发展变化X线片检查急性根尖周炎的根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常者清楚。若为慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。

【化脓性炎病理】

脓肿中心为坏死液化的组织和脓细胞，周围有大量中性粒细胞围绕，边缘区可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等，邻近的骨髓腔和牙周膜可见血管扩张充血和炎细胞浸润。

第十一章排脓途径：经根管从龋洞排脓

经牙周袋排脓

经骨髓腔从黏膜或皮肤排脓根尖部急性化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润并伴有组织坏死急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）第十一章第十一章第二节慢性根尖周炎根尖肉芽肿慢性牙槽脓肿根尖囊肿慢性根尖周炎的发展变化一.慢性根尖脓肿又称慢性牙槽脓肿，可由急性牙槽脓肿经处理或自行穿破引流后未彻底治疗所致，或由根尖肉芽肿发展而来。

【临床表现】多无明显的自觉症状，部分患者有咀嚼不适或咀嚼痛。有瘘管形成者可见患牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的屡口，时有脓液排出。检查时患牙轻叩痛。X线片示根尖周边界模糊的透射影，透射区周围的骨质较疏松。

【病理】根尖区牙周膜内脓肿形成，脓肿中央为坏死液化组织，脓肿外周为炎性肉芽组织，肉芽外周有纤维组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收破坏，邻近的牙周膜和骨髓腔内可见血管扩张充血，散在慢性炎细胞浸润。窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮下结缔组织水肿，其中有大量炎症细胞浸润和增生扩张的毛细血管。

患牙多有大面积龋损或为死髓牙，牙龈肿胀，可有瘘管形成；肉眼见患牙根尖区脓性分泌物或软组织团块附着,根尖粗糙不平第十一章慢性根尖周炎病变中央为脓腔，内含脓液，边缘大量急、慢性炎症细胞浸润，根尖牙骨质有吸收慢性根尖周脓肿第十一章二.根尖肉芽肿是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。它可能是炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织，表现为以增生为主的炎症。部分病例由急、慢性根尖周脓肿转变而来。【临床表现】患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙齿变色和失去光泽。咀嚼乏力或不适，偶有疼痛。多数无明显症状。叩诊检查时有叩痛。X线片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿大者则呈现根尖区界限清楚的圆形透射影像，周围有薄层阻射的硬骨缘，此表示根尖周病变进行缓慢或处于稳定状态。

根尖囊肿X线第十一章根尖区大小不等透射影，边界清楚，边缘可有白色的阻射线病理1、肉眼见附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，因与牙根尖区牙周膜相连，可随拔牙时一同拔出。2、根尖区增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞。

病理3、肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。4、根尖牙骨质和牙槽骨有吸收。5、根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状。6、巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞，可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应。

病理7、上皮来源：①MaLassez上皮剩余；②经瘘道口长人的口腔上皮；③牙周袋袋壁上皮；④来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦相通的病例。

根尖肉芽肿肉眼见附着于根尖部的肉芽组织团块镜下可见新生毛细血管、成纤维细胞、炎症细胞、增生的上皮（箭头所示）第十一章根尖肉芽肿内有时可见胆固醇结晶，呈针状裂隙，周围有多核巨细胞根尖周肉芽肿第十一章根尖肉芽肿内可见成片的泡沫细胞根尖周肉芽肿第十一章【根尖肉芽肿的发展变化】根尖肉芽肿病变可保持相对稳定状态，维持较长时间，但常常可随机体抵抗力和刺激因素的强弱而变化。【根尖肉芽肿的发展变化】1．迁延不愈当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成分增多，牙槽骨和根尖牙骨质吸收暂停或出现修复，使病变缩小。当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，则炎症加重，浸润炎症细胞增多，破骨细胞被激活，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收，病变范围增大。

【根尖肉芽肿的发展变化】2．牙槽脓肿根尖肉芽肿也可随条件变化而急性发作，严重者向芽肿中心发生液化坏死，发展成急性牙槽脓肿，此时可出现急性牙槽脓肿的症状，有相应的根尖区牙龈上形成龈瘘管，引流后也可形成慢性牙槽脓肿。

【根尖肉芽肿的发展变化】

3．致密性骨炎

部分年轻患者，在轻微低毒刺激下，肉芽肿中纤维增加，病变范围缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，同时，吸收后根尖牙骨质也出现修复，过度沉积。X线片示根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界不清。

4、根尖囊肿：①增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液化变性、渗透压增高吸引周围组织液，使发展成囊肿；

②增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变成囊肿；

③被增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变坏死形成囊肿。

上皮性根尖周肉芽肿向根尖囊肿的发展过程1.根尖周肉芽肿有增生的上皮团2.上皮团中央缺血性坏死液化3.坏死区渗透压增高吸引组织液渗透入使囊腔不断扩大第十一章第十一章慢性根尖周炎的发展变化根尖脓肿根尖肉芽肿根尖囊肿肉芽肿内增生的上皮团中央缺血性坏死液化→囊肿肉芽肿内上皮网状增生，网眼肉包裹的肉芽组织坏死→囊肿肉芽肿中央组织坏死液化→脓肿，增生的上皮被复脓腔→囊肿根尖肉芽肿中央坏死液化形成脓肿第十一章三.根尖囊肿

radicularcyst

是颌骨内最常见的牙源性囊肿。通常继发于根尖脓肿或根尖肉芽肿。

【临床表现】1、根尖囊肿常和一死髓牙相连，多无自觉症状。牙体无光泽，呈黄色或灰色。2、囊肿大小不等，直径平均1～2cm，大者可达鸡蛋大。较大的囊肿常致颌骨膨胀，骨密质变薄，压迫邻牙使其牙根吸收或引起邻牙松动移位3、X线照片显示根尖区透射影，边界整齐，轮廓清楚，部分病例透射区周围有薄层阻射线。

【病理】

由衬里上皮、纤维囊壁和囊内容物构成1、上皮为无角化的复层鳞状上皮，个别与上颌窦相通的囊肿可见假复层纤毛柱状上皮。衬里上皮厚薄不均，有不规则上皮钉突形成，外为纤维囊壁环绕。

2、纤维囊壁和衬里上皮常伴炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞。

【病理】3、囊壁内可有含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而留下针形裂隙，晶体周围常出现多核巨细胞反应。4、囊液呈棕黄色透明状，也可呈较粘稠或半流体状，免疫球蛋白水平较高。由于囊腔内渗透压增高，周围组织液渗入其中，使囊液增加，囊肿逐渐增大。【病理】5、有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈弓形，环状、发夹状或棒状，均质、嗜酸染色可能为出血或上皮的产物。

第十一章根尖囊肿

囊壁由复层鳞状上皮+纤维囊壁上皮钉增