蛛网膜下腔出血(新)

第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

当前第1页\共有81页\编于星期四\12点自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%当前第2页\共有81页\编于星期四\12点①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因当前第3页\共有81页\编于星期四\12点①粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制当前第4页\共有81页\编于星期四\12点当前第5页\共有81页\编于星期四\12点②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制当前第6页\共有81页\编于星期四\12点85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见当前第7页\共有81页\编于星期四\12点大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理当前第8页\共有81页\编于星期四\12点①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(

50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理当前第9页\共有81页\编于星期四\12点④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理当前第10页\共有81页\编于星期四\12点颅内动脉瘤的概念分类当前第11页\共有81页\编于星期四\12点1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤当前第12页\共有81页\编于星期四\12点2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型当前第13页\共有81页\编于星期四\12点3。按大小分类小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）当前第14页\共有81页\编于星期四\12点4。按部位分型Willis环前循环动脉瘤

颈内动脉：大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤

椎动脉基底动脉大脑后动脉当前第15页\共有81页\编于星期四\12点Willis环前循环动脉瘤当前第16页\共有81页\编于星期四\12点Willis环前循环动脉瘤当前第17页\共有81页\编于星期四\12点Willis环前循环动脉瘤当前第18页\共有81页\编于星期四\12点Willis环前循环动脉瘤当前第19页\共有81页\编于星期四\12点Willis环前循环动脉瘤当前第20页\共有81页\编于星期四\12点Willis环后循环动脉瘤

当前第21页\共有81页\编于星期四\12点Willis环后循环动脉瘤

当前第22页\共有81页\编于星期四\12点Willis环后循环动脉瘤

当前第23页\共有81页\编于星期四\12点粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重当前第24页\共有81页\编于星期四\12点2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现当前第25页\共有81页\编于星期四\12点后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现当前第26页\共有81页\编于星期四\12点动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现当前第27页\共有81页\编于星期四\12点脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状2~3w自行消失临床表现当前第28页\共有81页\编于星期四\12点3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现当前第29页\共有81页\编于星期四\12点4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现当前第30页\共有81页\编于星期四\12点②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现当前第31页\共有81页\编于星期四\12点③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现当前第32页\共有81页\编于星期四\12点⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现当前第33页\共有81页\编于星期四\12点SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示当前第34页\共有81页\编于星期四\12点图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH当前第35页\共有81页\编于星期四\12点CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉当前第36页\共有81页\编于星期四\12点2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现当前第37页\共有81页\编于星期四\12点3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查当前第38页\共有81页\编于星期四\12点发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查当前第39页\共有81页\编于星期四\12点4.TCD监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查当前第40页\共有81页\编于星期四\12点高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF眼底玻璃体下片块状出血当前第41页\共有81页\编于星期四\12点(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血\尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆CT&DSA可鉴别(表8-5)当前第42页\共有81页\编于星期四\12点表8-5SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第43页\共有81页\编于星期四\12点(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第44页\共有81页\编于星期四\12点(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,合并SAH癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见血性CSF根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第45页\共有81页\编于星期四\12点颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能如何治疗？当前第46页\共有81页\编于星期四\12点治疗方法的选择手术夹闭血管内（介入）治疗当前第47页\共有81页\编于星期四\12点如何选择？根据医院的具体条件

设备医生水平病人意愿治疗时间窗（1）急性期：SAH3天内——手术3~7天——介入（2）择期：SAH21天后——手术或介入（3）部位：

大脑中动脉后交通前交通——手术当前第48页\共有81页\编于星期四\12点颅内动脉瘤的血管内治疗机理机械性填塞改变局部血流动力学因素继发血栓形成当前第49页\共有81页\编于星期四\12点机械性填塞

当前第50页\共有81页\编于星期四\12点改变局部血流动力学因素当前第51页\共有81页\编于星期四\12点改变局部血流动力学因素当前第52页\共有81页\编于星期四\12点继发血栓形成

血液停滞

血栓形成

当前第53页\共有81页\编于星期四\12点血管内治疗的适应症绝大部分颅内动脉瘤部位大小性质时间窗

急性期可延长至7~10天（如果血管痉挛不明显、一般条件可，时间窗还可以扩大）病人意愿当前第54页\共有81页\编于星期四\12点一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗当前第55页\共有81页\编于星期四\12点(2)ICP增高20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗1.内科治疗当前第56页\共有81页\编于星期四\12点(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h剂量静滴12~24h,之后24g/d,持续3~7d,逐渐减量至8g/d,维持2~3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成治疗1.内科治疗当前第57页\共有81页\编于星期四\12点止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d立止血(Reptilase)\维生素K3等止血剂应用有争论高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药如苯妥英300mg/d治疗1.内科治疗当前第58页\共有81页\编于星期四\12点(4)预防性应用钙通道拮抗剂

(calciumchannelantagonist)尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d

减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治疗1.内科治疗当前第59页\共有81页\编于星期四\12点(5)放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察治疗1.内科治疗当前第60页\共有81页\编于星期四\12点是根除病因\防止复发的有效方法动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后(表8-6)完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)&轻度意识模糊(Ⅲ级)手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)&昏迷(Ⅴ级)不能获益手术最适时机选择仍有争议治疗2.手术治疗当前第61页\共有81页\编于星期四\12点表8-6动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别意识水平伴随临床表现手术指征0级正常未破裂动脉瘤Ⅰ正常无或轻微头痛和颈强有Ⅱ正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有Ⅲ模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无Ⅴ昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗2.手术治疗当前第62页\共有81页\编于星期四\12点未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史\低手术风险年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球囊&铂金微弹簧圈栓塞术早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容&升压药治疗血管痉挛治疗2.手术治疗当前第63页\共有81页\编于星期四\12点当前第64页\共有81页\编于星期四\12点当前第65页\共有81页\编于星期四\12点当前第66页\共有81页\编于星期四\12点当前第67页\共有81页\编于星期四\12点当前第68页\共有81页\编于星期四\12点例1