肝硬化上消化道出血课件

肝硬化上消化道出血幽默来自智慧，恶语来自无能肝硬化上消化道出血肝硬化上消化道出血幽默来自智慧，恶语来自无能护理查房消化内科基本资料孙男性48岁已婚体随着科学得发展，许多特异性强、敏感度高、新的检查方法不断应用于临床，为临床医生在临床上诊治患者带来了很大的帮助，但部分医生过分依赖影像学检查及实验室检查，忽视基本功的培训，不利于临床思维能力的提高。医学生临床思维能力的培养是一个综合问题，造成医学生临床思维能力欠缺的原因也是多方面的，既有学生主观学习方面的原因，也有教师客观授教方面的原因[2]，概括起来，主要包括以下几个方面：（1）基本思维能力的欠缺是根本原因。据福建医科大学第一临床医学院的一项研究表明，医学生临床实习前对临床思维能力的培训认知不足，仅16.93%的学生认为非常需要，实习后认为非常需要培训的学生比例提高到55.03%[3]。由于学生实习前对临床思维能力认识不足，因此在基础学习阶段对思维学习和训练不重视，很难有较强的临床思维能力。这既有学生的原因也包括教师的原因，教师在教授基础课时只注重专业基础知识的教育，没有向学生灌输加强思维锻炼对于以后提高临床思维的重要意义。（2）临床实践中思维能力培养不足是直接原因，如教学方法的陈旧、临床带教老师的自身素质、实习生的不重视等。另外，目前不少医学院校的带教方式除了少部分时间的病例示教外，大部分时间为病历书写和讨论，教师所讲内容主要为教科书内容，虽然能明显提高学生对书本知识的理解，但因为缺乏实践，学生仍较少参与，积极性不高，制约了教学质量的进一步提高[4]。医学生良好临床思维能力的形成是一个综合的过程，要形成正确的临床诊断，提高临床思维能力，除掌握医学专业知识、收集正确的临床资料外，还须拓宽自己的知识面，积极投身于实践，在实践中学会分析解决问题。《内科学》教学的任务是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能。所以，在内科学实践教学中将医学理论和临床实践有机地结合起来，采用多种教学方式，培养医学生的临床思维能力具有重要意义[5-8]。现在，内科系统各临床科室、肿瘤科、外科及妇儿等科都很重视医学生临床思维能力的培养，并且尝试用各种不同的方法提高教学效果[9-12]。在前期成功探索以病例为中心CaseBasedStudy（CBS）的医学教学模式在内科学见习中的作用的基础上[13]，并结合其他院校的教学方法[14-18]，在《内科学》见习课进一步深化教学改革，加强医学生临床思维能力的培养。通过本次教学改革，将临床思维能力培养的理念渗透至内科学临床见习中，注重学生理论知识及临床实践两方面的培养，在教学过程中结合病例综合讲述基础知识、临床知识、体查及辅助检查等，从而使学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又初步学会了用临床思维进行思考。内科学教研室适当购买和自创了内科学实践课程教学资源，使现有的教学资源配置得到了优化。师资队伍的建设在医学教学中起着重要作用，加强师资队伍建设是提高医学教育水平的重要环节[19-20]。本次教学改革也逐渐转变了教学管理者以及教师的教育教学观念，教师的整体素质得到进一步提高，建立了适应《内科学》实践课教学的师资队伍，大大加强了师资力量。在教?W过程中，通过不断探讨案例式教学和PBL教学方法的融合，探讨可行而高效的教学模式。调查问卷表明，这种以提高临床思维能力为出发点的内科学临床见习教学模式深受欢迎，学生对知识的运用程度、对疾病的诊断能力、自学能力及学习积极性等都明显提高，临床思维能力也较前提高。试验组操作考试和理论课考试成绩均比对照组明显提高，充分证明了这种教学模式的效果。因此，本院采用多元化的教学方法，建立内了科学临床实践教学的新模式。初步成功地把案例式、PBL教学方法及模拟诊疗法结合模式应用于内科学的临床见习实践教学，值得在以后的实践教学中进一步推广及优化。在内科学见习中进行教学改革，通过加强师资队伍建设、教学建设、多媒体建设等为学生提供更好的教学条件，在《内科学》见习教学中开展以提高临床思维能力为目标的教学，带领医学生在疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等基本理论和实践技能方面全面提高，从而加强学生临床思维能力的培养，成功探索出一套适合本院实际的、能有效提高医学生临床思维能力的《内科学》见习实践课教学模式1．教育观念的创新教育的改革与发展离不开代表时代精神的教育观念。否则，就会成为无源之水、无本之木。时代精神是发展的，教育观念也需要不断创新。教育观念适应并建构着时代精神。当今时代，教育在现代化建设中具有全局性、战略性的重要位置，是培养人才和增强民族创新能力的基础。我们必须尽快确立与21世纪我国经济和社会发展需要相适应的教育观。从管理的层面讲，当务之急是解放思想，与时俱进，创新教育观念。这里，略举两例。1．1增强教育的服务意识。我国加入WTO后，“教育就是服务”已成共识。教育服务的内涵相当丰富，我们可以从多个角度、多个层面进行理解。首先，教育必须为社会主义事业服务。我国积极实施“科教兴国”战略，就是要充分发挥教育的基础性、全局性、先导性作用，为政治、经济、文化的繁荣和发展服务。其次，教育要为地方“两个文明”建设服务。要在社区文明建设、改善人居环境等方面提供更加优质的教育服务，为地方经济建设和社会发展，培养更多的实用人才。例如我区教育局就根据区委、区政府建设一流经济强区的目际，按照适度超前的发展原则，及时确定了建设一流教育强区的战略发展目标。第三，教育必须为学生服务，要牢固确立“育人为本”的教育思想，研究学生个体差异，努力“形成相互激励，教学相长的师生关系”，使具有不同天赋、潜能，不同气质、性格和不同文化背景的学生都能得到充分的发展，为学生的可持续发展提供优质服务。1．2增强教育的市场意识。在市场经济的范畴里，教育投入的结构已经发生变化，学校培养出来的人才直接面向市场，教育的市场特性已日益显现出来。特别是在加入WTO之后，我国与国际教育的交流与合作将更加频繁，教育市场会最终开放。教育市场是一个综合性的网络市场。从区域空间上看，有国内的教育市场和国外的教育市场之分；从服务功能上看，有为教育教学服务的市场，为教育教学提供设备、仪器，为考试、升学提供服务的市场，为学生提供衣、食、住、行等服务的市场，学校“产学研”结合的校办产业市场。培育和抢占教育市场是个系统工程。我们对教育市场形势要有清醒的认识，要进一步增强紧迫感，牢固树立市场意识，严格遵循教育规律和市场规律，把眼光放远一点，打破时间限制，把眼光放宽一点，打破空间限制，去着力开辟新的教育市场。2．管理机制的创新现行的学校组织机构，一般来讲，由“三处一室”(即德育处、教务处、总务处、办公室)等部门组成，这是一种典型的职能式组织结构。这种结构，对于维持学校的正常、有序运行，起到了重要作用。但是，我们总结多年的管理实践后不难发现，这种学校组织结构，是一种按部就班的组织管理模式，对于激活学校工作、彰显学校活力的效能不够。比如，学校职能部门由于有它自己固有的日常事务，工作方式常常是面向本部门的活动，学校及学生的利益和需求往往得不到应有的考虑。有时我们还会发现没有一个人、一个部门承担一项工作任务的全部责任，一个部门只负责工作任务的一部分，形成了责任分割的状态，甚至一些部门会把一些工作当成额外的负担。因此，现行的学校组织机构系统迫切需要创新。组织结构应由分工过细的“金字塔式”结构走向“扁平”结构，组织机构应由僵硬的“刚性”模式趋向能适时进行组织目标、人员职责调整的“柔性”模式。在学校管理中，在现行组织结构规范运行的星础上，我们可以大胆引进项目管理机制。项目管理是通过项目负责人和项目组织的努力，运用系统理论和方法对项目及其资源进行计划、组织、协调、控制，旨在实现项目的特定目标的管理方法体系，它是一种已被公认的管理模式。一般来讲，项目工作要跨越多个部门，没有或少有现成的经验可以借鉴，是一项复杂的工作；由于项目具有一次性的特点，项目管理具有显著的创造性。实施项目管理，需要建立专门的项目组织，需要有具体的项目负责人(在企业叫项目经理)。项目负责人是“不是官的官”。项目组从职能部门中分离出来，使得沟通途径简洁起来，使项目负责人可以全身心地投入到项目工作中去。在项目式组织结构中，项目的目标是单一的。所以，项目组的成员能够明确理解并集中精力于这一单一目标，团队精神得以充分发挥。把项目管理机制引进学校管理领域，是教育改革步伐不断加快的今天，创新学校管理机制、提高教育管理水平的重要途径。对于一些特殊的、突发性的学校工作，如当前的新课程改革实验，在教育市场日趋成熟的环境下，有关学校经营、形象设计、品牌营造等问题，完全可以使用项目管理的机制进行运作。项目管理的实行，既能提高工作效率和工作质量，又能为有创新能力的中青年教师提供脱颖而出的机制环境；既增加了选技干部和优秀人才的途径，又给项目负责人和项目组成员提供一个实现自我价值的平台，是“以人为本”的管理思想的有效体观。3．教育品牌的创新当今时代，品牌竞天下。学校在奋力打造自己的品牌之后，不能万事大吉，不能坐吃山空。否则，只会前功尽弃，为竞争大潮所淹没。因此，我们要加强品牌管理，增强危机意识，时刻把握教育市场动态，以品牌经营为中心，走品牌创新之路，创新出更加先进的教育技术，提供更加完美、全面、周到的教育服务，满足更高的教育质量需求，使学校品牌拥有其他学校难以复制或者在短期内难于效仿的竞争力，增强品牌的核心优势，使学校始终保持旺盛的生命力和强劲的发展态势。任何一个学校品牌都要经历出生初创、成长发展、成熟拓展等阶段。每个阶段部需要以与时俱进的精神，大力推进教育创新来不断把品牌的功能做优、形象做美、实力做强、规模做大。教育品牌创新，从教育产品到教育市场再到教育服务，都有很多策略。但是，归根结底，制约教育品牌创新的瓶颈问题，仍然是包括资金、技术等要素在内的教育资源问题。站在学校教育主体的角度上讲，学校自身就有一个教育融资问题，特别是资金问题。如何有效融入资金？一般意义上讲，主要有几“靠”：如，依靠政府的教育投入，依靠政策的教育收费，依靠社会的教育捐赠，依靠企事业单位、社会团体和个人的捐资助学或集资办学。但是，这些举措都是在努力寻求外因的作用。内因才是“根本”。我们在拓宽渠道，确保“外援”的前提下，要以产业运作的教育经管理念，充分发挥学校品牌的资源优势，挖掘和盘活教育自身的资源存量，利用教育品牌的无形资产，开辟新的融资渠道，提高自身的融资能力。利用优质教育资源和学校品牌无形资产，既可大量吸收个人和家庭的教育消费资金，又可吸收社会团体和私人举办教育机构的利益获得性投资。时代把我们带入了一个前所未有的新领域，学校教育管理创新是一种方向，也是一种追求。努力让学校教育改革发展适应社会变革的要求，是教育管理者的职责。护理查房消化内科基本资料孙男性48岁已婚体入院时主要病史主诉:确诊肝硬化22年,呕血伴黑便1天,总量约1500m患者于22年前因血小板减少,体检腹部B超提示肝硬化,力能亢进",5年前因呕血黑便,在上海医院行切除术+断流3年前开始反复出现呕便,每均在上海松江医院住院治疗,血止出院(具体不详)。20天前无明显诱因下解黑便一次,量少,约L00克,呈柏油样,无呕血,自服田七粉"大便转黄,未引起患者重视,1天前无明显诱因下出现呕血2次,含血块,伴解柏油样大便3次,总量约1500ml,感头晕心悸,无明显腹痛腹胀,无畏寒发热,无晕厥,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,遂来我院急诊,急诊拟"上消化道出血饭收住入院。护理查体36.50C,P92次/分,R20次/分,BP98/60mmHg神志清楚,精神软,重度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大管居中,甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。HR92次/分,心律齐,腹平软,右上腹及左上腹手术疤痕,无压痛,无反跳痛,腹部未及肿块,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛,双下肢无水肿,神经系统体征阴性铺助检查及实验室检查生化提示白蛋白34.59/L,尿素11.68mmo/L,余基本正常血常规报告示自细胞85*109/,血红蛋自43q/,血小板327*109/L电图、胸片、凝血谱未见明显异常B超既往史肝硬化病史已20余年,否认气管炎高血压”、"冠心病”糖尿病灬肾病等慢性疾病史,否认ν肝炎、结核〃等传染病接触史,否认药物、食物过敏史,20年前有胆囊结石切除术"5年前脾切除"史,否认其他手术、外伤、中毒史,有输血史,并曾有输血后溶血反应”,否认成瘾药物服用史,预防接种史不详,近期无预防接种史社会心理史出生于绍兴,20余年前久住上海松江,建筑工地承包初中文化程度,曾有烟酒嗜好,烟约每目1包,黄酒约每目2斤,已戒10余年。育有1儿子,配偶及儿子均体健性格随和,家庭和睦,家属对患者关心,心理支持良好健康功能形态评佶影伤长了解别木的现间标服用甲剂及利原剂营养—代谢形态:因呕血禁食排出形态解便,小便正常动与运动形态:出血期间绝对卧床休息,