致死性胸痛的观察与护理

胸痛的定义

胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹，表现为酸胀、麻木或沉重感等。遵化市人民医院胸痛中心当前第1页\共有58页\编于星期四\11点胸痛询问的清单疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；胸痛的护理评估遵化市人民医院胸痛中心当前第2页\共有58页\编于星期四\11点心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；疼痛发生部位遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估当前第3页\共有58页\编于星期四\11点一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛发生部位遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估当前第4页\共有58页\编于星期四\11点持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛疼痛性质遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估当前第5页\共有58页\编于星期四\11点发病缓急突然起病：

--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--见于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。骤然起病：

--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估当前第6页\共有58页\编于星期四\11点发病年龄青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性

气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉

夹层、胸膜间皮瘤等。遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估当前第7页\共有58页\编于星期四\11点几种胸痛致命的几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第8页\共有58页\编于星期四\11点不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨

感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或

更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第9页\共有58页\编于星期四\11点急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无

名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压

榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第10页\共有58页\编于星期四\11点当前第11页\共有58页\编于星期四\11点血管开通当前第12页\共有58页\编于星期四\11点遵化市人民医院当前第13页\共有58页\编于星期四\11点肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第14页\共有58页\编于星期四\11点

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)遵化市人民医院胸痛中心当前第15页\共有58页\编于星期四\11点当前第16页\共有58页\编于星期四\11点双肺多发肺栓塞，以右肺为著当前第17页\共有58页\编于星期四\11点遵化市人民医院胸痛中心当前第18页\共有58页\编于星期四\11点张力性气胸辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第19页\共有58页\编于星期四\11点主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心当前第20页\共有58页\编于星期四\11点DeBakey不同分型示意图

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey遵化市人民医院胸痛中心当前第21页\共有58页\编于星期四\11点CTA、MRICTA：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。MRI:无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制遵化市人民医院胸痛中心当前第22页\共有58页\编于星期四\11点当前第23页\共有58页\编于星期四\11点胸痛三联征－－急诊一站式检查当前第24页\共有58页\编于星期四\11点胸痛三联征－－急诊一站式检查当前第25页\共有58页\编于星期四\11点急性心肌梗死（STEMI/N-STEMI)遵化市人民医院胸痛中心当前第26页\共有58页\编于星期四\11点名人的猝死属于个案吗？当前第27页\共有58页\编于星期四\11点这几年，心源性猝死的医生10月12日，积水潭医院烧伤科主任医师张普柱医生突发心脏病去世，55岁10月25日，积水潭医院骨科丁易突发心脏病去世，48岁9月20日，同仁医院神经内科医生路阳猝死，48岁2013年07月05日，南京中大医院消化科副主任毛翠华，上厕所时猝死，50岁2012年11月23日省立医院骨科王姚斐医生猝死，

35岁2011年11月8日福州市第一医院急诊外科林医生心脏病猝死，35岁2012年11月～2014年4月，全国范围内共曝出七起麻醉医生猝死事件，年龄段在30岁左右…遵化市人民医院胸痛中心当前第28页\共有58页\编于星期四\11点当前第29页\共有58页\编于星期四\11点当前第30页\共有58页\编于星期四\11点北京青年急性冠心病院前死亡占95.0%

2007-2009年北京地区25－45岁急性冠心病事件共3489例（男3183例，女306例），年龄（40.5±4.3）岁总病死率3年合计为26.0%，女性明显高于男性（51.0%比23.6%，P<0.05）郊区和农村地区的总病死率高于城区（28.9%比22.9%，P<0.05）。25~45岁急性冠心病事件院前死亡在总死亡中的比例3年合计为95.0%（男95.2%，女94.2%）64.8%的院前死亡发生地点在家中。北京青年急性冠心病事件院前死亡流行病学研究.中华内科杂志2012在最近的3年里，深圳一共发生了4619例心源性猝死，平均每天4例；在这4619例病例中，只有143例（3.1%）被“活着”送往医院，最后只有3例（0.06%）出院。遵化市人民医院胸痛中心当前第31页\共有58页\编于星期四\11点当前第32页\共有58页\编于星期四\11点血栓纤维帽脂肪核当前第33页\共有58页\编于星期四\11点34LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中膜–Tlymphocyte–Macrophage

foamcell(tissuefactor+)–“Activated”intimalSMC(HLA-DR+)–NormalmedialSMC纤维帽内膜脂核管腔斑块的解剖当前第34页\共有58页\编于星期四\11点当前第35页\共有58页\编于星期四\11点冠心病是怎么发生的动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，闭塞血管血管狭窄遵化市人民医院胸痛中心当前第36页\共有58页\编于星期四\11点高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉和8%猪油，喂养12周对照组：普通饲料喂养12周兔子的故事4个星期后兔子胆固醇增高8个星期后兔子动脉硬化12个星期后兔子个个得了冠心病遵化市人民医院胸痛中心当前第37页\共有58页\编于星期四\11点各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：上条和中条：高胆固醇组；下条：对照组兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化

当前第38页\共有58页\编于星期四\11点05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔维亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.随着总胆固醇水平的升高

人群总死亡率也随之升高当前第39页\共有58页\编于星期四\11点在10年间，我国男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少36.9%，每10个早发死亡中，就有1人死于运动量不足。中国5大慢病中（冠心病、中风、高血压、肿瘤和2型糖尿病，运动不足的贡献是12%～19%），仅此一项就消耗了中国15%以上的慢病医疗和非医疗的财政支出。高血压是生活方式病：体力活动减少PrevMed.

2012Nov28:S0091-7435遵化市人民医院胸痛中心当前第40页\共有58页\编于星期四\11点血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起Unobstructed

lumenthrombus

斑块破裂处由GPIIb-IIIa受体的作用使纤维蛋白原交联结合血小板纤维蛋白原斑块破裂GPIIb-IIIa血管壁当前第41页\共有58页\编于星期四\11点纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1.AdaptedfromAntmanEM.In:CaliffRM,ed.AtlasofHeartDiseases,VIII.Philadelphia,PA:CurrentMedicine,1996.斑块破裂处:血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞仅限内部使用遵化市人民医院胸痛中心当前第42页\共有58页\编于星期四\11点ACUTECORONARYSYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI当前第43页\共有58页\编于星期四\11点结论2001～2011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番；冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。遵化市人民医院胸痛中心当前第44页\共有58页\编于星期四\11点北京市民对心血管病的认知严重不足在北京市普通市民中，超过70%的人不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（再灌注：包括溶栓和PCI）小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差教育和收入水平低的人对心血管病的认知较差来京时间短的人心血管病防治知识较差男性和女性则没有差别（这与国外研究不同）仅有31.7%的人在自己心脏病发作时选择急救车去医院就诊89.6％的人建议他人选择救护车至医院就诊PublicknowledgeofheartattacksymptomsinBeijingresidents；2314例老年人有关急性心肌梗死知识现状的调查；北京市民对心脏病发作了解情况调查遵化市人民医院胸痛中心当前第45页\共有58页\编于星期四\11点结论2001～2011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番；冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。遵化市人民医院胸痛中心当前第46页\共有58页\编于星期四\11点从做心电图后明确诊断STEMI至患者或家属签字的时间占了40-50分钟心血管医生在急诊科首诊接诊胸痛患者，可明显缩短心血管病患者的院内延迟经胸痛中心诊治的胸痛患者的诊疗时间明显缩短医院内非正常工作时间（周末、节假日和夜间）时，院内延迟时间较长（国外亦有报道）有中国特色的延迟的环节目标现状10分钟10分钟6分钟溶栓43分钟PCI50分钟D-N≤30分钟D-B138分钟D-N82分钟D-B≤90分钟在急诊科设立胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响；节假日对ST段抬高心肌梗死院内再灌注延迟的影响；ST段抬高心肌梗死患者的院内延迟时间、认知行为因素、临床特征与接诊医师类型的关系；In-hospitaldelaytoprimaryangioplastyforpatientswithST-elevatedmyocardialinfarctionbetweencardiacspecializedhospitalsandnon-specializedhospitalsinBeijing遵化市人民医院胸痛中心当前第47页\共有58页\编于星期四\11点“REALWORLD”MITHERAPY当前第48页\共有58页\编于星期四\11点MyocardialReperfusionTheParadigm梗死血管再通减小梗死面积死亡率↓遵化市人民医院胸痛中心当前第49页\共有58页\编于星期四\11点AMI的治疗策略尽早再灌注抗栓、抗血小板治疗辅助器械治疗再灌注损伤遵化市人民医院胸痛中心当前第50页\共有58页\编于星期四\11点急性心肌梗塞的治疗治疗宗旨保护和维持心肌功能挽救濒死心肌防止梗死扩大缩小梗死范围处理并发症防止猝死安全渡过急性期延长预期寿命遵化市人民医院胸痛中心当前第51页\共有58页\编于星期四\11点急性心肌梗塞的治疗院外治疗自救方针对的认知能力AMI停止任何主动活动和运动舌下含服硝酸甘油呼叫救护①②③遵化市人民医院胸痛中心当前第52页\共有58页\编于星期四\11点急性心肌梗塞的治疗急诊接诊及诊治程序快速作出临床评价病史心电图性别年龄梗死史糖尿病肺部罗音血压前壁梗窦速房颤溶栓评价？急诊介入？检体遵化市人民医院胸痛中心当前第53页\共有58页\编于星期四\11点建立区域性STEMI救治系统其职能包括定期召开协调会，会议成员包括急救医疗系统、未开展急诊PCI医院和可行急诊PCI的医院，目的是提高医疗质量。建立与院前和院内处理流程（I，C）遵化市人民医院胸痛中心当前第54页\共有58页\编于星期四\11点●多学科联合、协同作战●快速的诊断与处理，●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊●减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室

胸痛中心（CPC）与快速通道（Fast