腹腔镜下异位妊娠的治疗详解演示文稿

腹腔镜下异位妊娠的治疗详解演示文稿当前第1页\共有37页\编于星期五\12点优选腹腔镜下异位妊娠的治疗当前第2页\共有37页\编于星期五\12点美国异位妊娠比率增加的原因

1.性行为导致的输卵管感染和损伤的普遍增加2.一些异位妊娠较诊断提早，否则将自然吸收3.避孕措施失败发生率增加导致异位妊娠4.输卵管绝育技术的应用增加了异位妊娠的可能性5.辅助生殖技术的应用6.输卵管手术的应用，包括由于输卵管妊娠进行的输卵管切除术、由于不育进行的输卵管整复术当前第3页\共有37页\编于星期五\12点异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。当前第4页\共有37页\编于星期五\12点异位妊娠的治疗目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。当前第5页\共有37页\编于星期五\12点一．期待疗法：1、病情稳定，无明显症状；2、异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或<100ml；3、血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。当前第6页\共有37页\编于星期五\12点二、药物治疗目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。当前第7页\共有37页\编于星期五\12点MTX治疗注意事项

1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预；3.附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。当前第8页\共有37页\编于星期五\12点MTX治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。当前第9页\共有37页\编于星期五\12点Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比药物治疗恢复时间长，对患者健康及生活质量有不良影响。当前第10页\共有37页\编于星期五\12点三、手术治疗当前第11页\共有37页\编于星期五\12点除非妇女病情不稳定，否则腹腔镜检查比剖腹手术更应优先选择。尽管生殖功能方面的预后，包括宫内妊娠和异位妊娠再发生率是类似的，但是腹腔镜检查更加经济，痊愈时间也更短。

——《威廉姆斯产科学》2008版当前第12页\共有37页\编于星期五\12点绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。

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北京协和医院当前第13页\共有37页\编于星期五\12点保守性手术包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术。当前第14页\共有37页\编于星期五\12点1．输卵管伞端妊娠物挤出术易导致持续性异位妊娠，应引起注意。2．输卵管伞端切开术损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。当前第15页\共有37页\编于星期五\12点3．输卵管线形切开术（开窗造口术）是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术，选择适应症为：1）.患者有生育要求，生命体征平稳。2）.输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症为输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。当前第16页\共有37页\编于星期五\12点在异位妊娠上方平行输卵管系膜的边界做直线切口。妊娠物通常会从切口挤出，再被小心除去或冲洗出来。微小的出血区域用电凝处理，切口可不缝合，通过继发愈合来治愈。

Pauerstein等研究表明，67%的输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。当前第17页\共有37页\编于星期五\12点4．节段切除端端吻合输卵管成型术操作复杂，效果不明确，临床很少用。若仅切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，因而保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难。效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。当前第18页\共有37页\编于星期五\12点腹腔镜手术优点：出血比开腹手术少；术后粘连少；术后通畅率80%

——k.塞姆当前第19页\共有37页\编于星期五\12点当前第20页\共有37页\编于星期五\12点当前第21页\共有37页\编于星期五\12点当前第22页\共有37页\编于星期五\12点当前第23页\共有37页\编于星期五\12点当前第24页\共有37页\编于星期五\12点当前第25页\共有37页\编于星期五\12点当前第26页\共有37页\编于星期五\12点当前第27页\共有37页\编于星期五\12点当前第28页\共有37页\编于星期五\12点当前第29页\共有37页\编于星期五\12点当前第30页\共有37页\编于星期五\12点当前第31页\共有37页\编于星期五\12点当前第32页\共有37页\编于星期五\12点当前第33页\共有37页\编于星期五\12点输卵管切除术输卵管切除可以通过腹腔镜操作，破裂和未破裂的异位妊娠均适用。在切除输卵管时，建议在输卵管间质