脊髓损伤的评定与预后

脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。当前第1页\共有71页\编于星期五\12点

脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：

1.如何长期护理脊髓损伤患者？2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？3.如何使他们重返社会生活？4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。当前第2页\共有71页\编于星期五\12点功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个脊柱解剖和生理当前第3页\共有71页\编于星期五\12点功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理当前第4页\共有71页\编于星期五\12点

后正中沟

后外侧沟

前外侧沟

前正中裂外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖和生理当前第5页\共有71页\编于星期五\12点脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部灰质连合，内有中央管。2.外侧部从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段)

前角中间带前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖和生理当前第6页\共有71页\编于星期五\12点后角

含联络神经元中间带

中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元

位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）

γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖和生理当前第7页\共有71页\编于星期五\12点(二)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束

前索

侧索

后索分部脊髓解剖和生理当前第8页\共有71页\编于星期五\12点1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束脊髓解剖和生理当前第9页\共有71页\编于星期五\12点2.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束

(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束

红核脊髓束前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息脊髓解剖和生理当前第10页\共有71页\编于星期五\12点脊髓节段及其与椎骨的对应关系上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平脊髓解剖和生理当前第11页\共有71页\编于星期五\12点横贯性损伤脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断严重度分类完全性不完全性肢体瘫痪分类四肢瘫截瘫神经平面分类临床特征当前第12页\共有71页\编于星期五\12点脊髓损伤综合征非横贯性损伤不完全性损伤与脊髓的解剖结构相关临床特征当前第13页\共有71页\编于星期五\12点14中央束综合征centralcordsyndrome

常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹<50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）临床特征当前第14页\共有71页\编于星期五\12点15半切综合征Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失预后佳，70%生活独立临床特征当前第15页\共有71页\编于星期五\12点前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良临床特征当前第16页\共有71页\编于星期五\12点圆锥损伤conusmedullaris骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸球肛门反射与排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。L3-S2神经根未损，腿与足运动力量存在临床特征当前第17页\共有71页\编于星期五\12点18马尾综合征caudaequinasyndrome椎管内神经束损伤引起膀胱、肠道和下肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁临床特征当前第18页\共有71页\编于星期五\12点圆锥外-圆锥-马尾症状疼痛膀胱直肠反射肛门/球肛门反射肌肉张力MSRs对称性无力感觉预后圆锥外不常见存在存在增加增加++对称皮区分布受限马尾常见，可严重缺失缺失降低降低不对称根性分布可能圆锥不常见缺失缺失±±对称鞍区缺失/分离受限当前第19页\共有71页\编于星期五\12点脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。当前第20页\共有71页\编于星期五\12点不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复”不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、药物或某些疗法的疗效治疗时机耽误

我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题当前第21页\共有71页\编于星期五\12点脊髓损伤康复的理念通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理进行训练和再训练促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会。当前第22页\共有71页\编于星期五\12点工作模式-团队合作脊柱外科神经外科泌尿外科急救医学神经内科营养科心血管内科呼吸科康复医师物理治疗师作业治疗师文体治疗师心理治疗师矫形技师康复护理社会工作者当前第23页\共有71页\编于星期五\12点脊髓损伤处理的核心是多学科合作营养科泌尿外科社会服务康复科临床心理神经内科神经外科骨科脊髓损伤当前第24页\共有71页\编于星期五\12点脊髓损伤程度分级

2000年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）当前第25页\共有71页\编于星期五\12点当前第26页\共有71页\编于星期五\12点感觉支配当前第27页\共有71页\编于星期五\12点感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指脊髓损伤平面当前第28页\共有71页\编于星期五\12点感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面当前第29页\共有71页\编于星期五\12点感觉关键点Ｔ7第七肋间Ｔ8第八肋间Ｔ9第九肋间Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部脊髓损伤平面当前第30页\共有71页\编于星期五\12点感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节脊髓损伤平面当前第31页\共有71页\编于星期五\12点感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面当前第32页\共有71页\编于星期五\12点上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面当前第33页\共有71页\编于星期五\12点C5屈肘肌－－肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌肱肌肱桡肌当前第34页\共有71页\编于星期五\12点

C6伸腕肌－－桡侧腕长短/伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌当前第35页\共有71页\编于星期五\12点C7伸肘肌－肱三头肌肱三头肌当前第36页\共有71页\编于星期五\12点C8中指屈指肌－指深屈肌拇长屈肌指深屈肌当前第37页\共有71页\编于星期五\12点T1小指外展肌－小指外展肌拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌小指展肌小指短屈肌小指对掌肌小指展肌当前第38页\共有71页\编于星期五\12点下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面当前第39页\共有71页\编于星期五\12点

L2屈髋肌－髂腰肌腰大肌髂肌当前第40页\共有71页\编于星期五\12点

L3伸膝肌－股四头肌缝匠肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌当前第41页\共有71页\编于星期五\12点L4踝背伸肌－胫前肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌当前第42页\共有71页\编于星期五\12点L5趾长伸肌群－趾长伸肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌当前第43页\共有71页\编于星期五\12点S1踝跖屈肌－－腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）比目鱼肌腓肠肌当前第44页\共有71页\编于星期五\12点运动检查选择项目

脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：

①膈肌(通过透视)——C4

②三角肌——C5

③腹肌(Be-evor征)——T10

④腘绳肌——L4-S1

⑤髋内收肌——L2-L4

当前第45页\共有71页\编于星期五\12点临床注意事项感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分。骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面）神经平面低于骨折平面国际统一标准：ASIA--AIS1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷当前第46页\共有71页\编于星期五\12点ASIAImpairmentScaleA=完全性损伤：骶部无感觉、无运动B=神经平面以下有感觉但是没有运动C=超过半数关键肌的肌力1-2级D=至少半数关键肌的肌力≥3级E=正常当前第47页\共有71页\编于星期五\12点完全性损伤骶部保留丧失骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）部分保留区ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段当前第48页\共有71页\编于星期五\12点骶部保留（SacralSparing）

◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征

◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧

◆骶部保留的证明是骶反射的存在

骶反射的检查方法和结果

反射检查方法阳性结果

球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩

肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上

肛门反射手指在肛门内提插同上

耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上

◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留

◆肛门反射的存在表明有运动残留

◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失当前第49页\共有71页\编于星期五\12点“Youhavetolovetheareayouhatetoexamine!”肛门指诊：脊髓损伤必查的区域判断脊髓休克；判断完全/不完全损伤当前第50页\共有71页\编于星期五\12点专项功能评定肌张力评定痉挛评定肌力评定关节活动度评定当前第51页\共有71页\编于星期五\12点肌张力评定等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应当前第52页\共有71页\编于星期五\12点痉挛评定

改良Ashworth痉挛量表

等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力

1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表当前第53页\共有71页\编于星期五\12点髋内收肌群肌张力评定

（AdductorToneRating)0分

肌张力不增加1分

肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2分

髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3分髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4分需要2个人才能将髋关节外展到45°

当前第54页\共有71页\编于星期五\12点关节活动度评定

主动ROM被动ROM当前第55页\共有71页\编于星期五\12点

五个不同的心理过程

⑴震惊阶段

⑵否定阶段

⑶抑郁或焦虑反应阶段

⑷对抗独立阶段

⑸适应阶段心理评定

当前第56页\共有71页\编于星期五\12点日常生活活动能力评定

（ADL）当前第57页\共有71页\编于星期五\12点预后判断的经验伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行大部分患者可以恢复膀胱自理脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大当前第58页\共有71页\编于星期五\12点临床医疗价值手术价值：90%以上的患者不需要手术治疗。手术时机：1天内，或者1周后。药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物当前第59页\共有71页\编于星期五\12点影响早期功能恢复的因素手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤麻醉：低血压、低血氧、低血容量手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误术后：植入物失败出血感染低氧血症低血压当前第60页\共有71页\编于星期五\12点决定预后的关键因素损伤本身的严重程度急救过程：方式、时间、措施手术和药物处理：时机、方式、方法康复训练保证最佳的恢复过程促进神经功能重塑康复工程代偿、替代、环境改造当前第61页\共有71页\编于星期五\12点

◆对于完全性脊髓损伤患者：

﹡从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理

﹡从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平，C8以下均能独立

﹡从步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平

◆如为不完全性损伤则后果要好的多。

损伤水平与功能预后当前第62页\共有71页\编于星期五\12点卧位-侧重于对看护人员的训练及并发症的预防；坐位-坐位则需考虑脊髓损伤患者的床上活动、床上及侧边转移、地面轮椅间转移、基本的轮椅技巧及床上、