股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗含山县中医院骨伤一科李仁明

当前第1页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo前言

股骨粗隆间的范围:

股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨颈的交界处，也是承受应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨距。股骨距决定粗隆骨折的稳定性。当前第2页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo

颈干角:120o--135o，但随着年龄增加，角度会减少，75岁以上者角度多为略小于125度。前倾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四头肌---股骨干内收肌群---股骨干血供:旋股内、外侧动脉网解剖特点：当前第3页\共有50页\编于星期五\12点发病概况粗隆骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。

与股骨颈骨折相比较而言，粗隆骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当粗隆骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。

CompanyLogo当前第4页\共有50页\编于星期五\12点粗隆骨折的分型AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。CompanyLogo当前第5页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo粗隆间骨折常采用Evans分类：当前第6页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo粗隆间骨折的AO分类：当前第7页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo粗隆间骨折的AO分类：当前第8页\共有50页\编于星期五\12点粗隆骨折的治疗粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。当前第9页\共有50页\编于星期五\12点保守治疗粗隆骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。当前第10页\共有50页\编于星期五\12点手术治疗骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。

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1手术方法(Richards)动力髋镙钉

2动力髁镙钉(DCS)

3股骨近端带锁髓内钉(PFN)

4Gammar钉(r钉)

5人工关节置换

6

7单臂外固定架解剖钢板及LISS解剖钢板当前第12页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo1.动力髋镙钉(DHS)当前第13页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉当前第14页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo动力髋镙钉(DHS)--优点：DHS动力髋螺钉主要优点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。4.有加压和滑动的双重功能,具有动静加压作用。当前第15页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogoDHS动力髋螺钉的缺点：

1.抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定；

2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。3.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。4.其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整。动力髋镙钉(DHS)--缺点：当前第16页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo2.动力髁镙钉(DCS)当前第17页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－DCS固定当前第18页\共有50页\编于星期五\12点DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折

当前第19页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo动力髁镙钉(DCS)--优点：DCS动力髁螺钉主要优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。DCS螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。

当前第20页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo3.股骨近端带锁髓内钉(PFN)当前第21页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－PFN固定当前第22页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogoPFN固定--优点：

1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm）；

2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收；

3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；

4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中；

5.相对创伤小。当前第23页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogoPFN固定--缺点：1、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。2、由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。3、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。

当前第24页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo4.Gammar钉当前第25页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－r钉固定当前第26页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogoGammar钉固定--优点：

1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。

2.Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。

当前第27页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogoGammar钉固定--缺点：

1、抗旋转能力差。

2、Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

3、股骨头坏死的发生及并发症率高。

4、骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。

5、Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。当前第28页\共有50页\编于星期五\12点Gammar的改良--PFNACompanyLogo当前第29页\共有50页\编于星期五\12点Gammar的改良--PFNA当前第30页\共有50页\编于星期五\12点PFNA旋转刀片的优势当前第31页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－PFNA固定当前第32页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo5.人工关节置换当前第33页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－人工关节置换当前第34页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo当前第35页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo1、年龄在80岁以上；

2、粗隆间骨折粉碎、不稳定；

3、骨质疏松明显，内固定难以有效固定；

4、伤前髋、膝关节无明显活动受限。

5、全身情况能耐受手术治疗。

6、不能长期卧床治疗的患者。7、优点：术后早期下地。避免卧床并发症。延长生存时间，改善生活质量。股骨粗隆间骨折人工关节置换手术指征：当前第36页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo6.单臂外固定架当前第37页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo单臂外固定架---粗隆下骨折当前第38页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo单臂外固定架---粗隆下骨折当前第39页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo单臂外固定架固定主要优点：

手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其适用于全身状况较差的老年患者，不能耐受较大手术的禁忌症者。单臂外固定架固定--优点：当前第40页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo单臂外固定架固定--缺点：1.缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。2.支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。3.钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。4.支架固定不同程度限制髋关节活动。5.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。

当前第41页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo７.解剖钢板及LISS解剖钢板当前第42页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－解剖钢板固定当前第43页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定当前第44页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定当前第45页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo当前第46页\共有50页\编于星期五\12点CompanyLogo股骨近端解剖钢板--优点：股骨近端解剖钢板主要优点：钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上端比较相