膝关节炎的康复讲解课件

膝关节炎的康复

叶汪泉主要讨论下列问题：1.膝关节的解剖以及膝关节炎的病因2.膝关节炎的临床表现有哪些3.膝关节炎病人需要进行哪些方面的康复评定？4.膝关节炎病人可以进行的康复治疗有哪些？5.膝关节炎的预防膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成。外侧髁高，限制髌骨脱位。前后交叉韧带对膝关节起稳定的作用：前交叉韧带限制胫骨过度前移，后交叉韧带限制胫骨过度后移，两者共同限制膝关节的过伸，胫骨的旋转，限制伸膝位侧方活动。膝关节伸膝装置：股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带组成了伸膝装置。膝关节内侧支持结构：第一层是包裹缝匠肌的深筋膜；第二层胫侧副韧带浅层；第三层是关节囊。膝关节的外侧支持结构：第一层是筋膜层，第二层是腓侧副韧带，第三层是关节囊。前交叉韧带：上端附着在股骨外髁内侧面的后半部分，下端附着在胫骨髁间区和内侧髁间结节之间，并与内外侧半月板前角相连接。宽约11mm，长约38mm，屈膝时，其前内侧紧张，后外侧松弛。屈膝45度时前交叉韧带松弛度最大。作用：1、限制胫骨过度前移；2、限制膝关节过伸；3、限制胫骨的旋转；4、限制伸膝位的侧向活动。后交叉韧带：上端附着在股骨内髁外侧面的后半部分，下端附着在髁间隆起的槽沟内，部分纤维与外侧半月板手角相连。宽约13mm，长约38mm。屈膝时后部纤维松弛，前部紧张，屈曲30度时，大部分纤维均紧张。作用：1、限制胫骨过度后移。2、限制膝过伸；3、限制膝关节旋转活动。运动膝关节的肌肉主要分为两类：伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四头肌，其四部分肌肉不同程度地负责膝关节的伸直。包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股中间肌。屈膝肌主要包括股二头肌，腘肌。膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，残废。在膝关节部位还常患有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病。膝关节炎最常见的可分为三种类型。1.骨关节炎：是最常见的关节炎，一般认为是慢性进行性退化性疾病。以软骨的慢性磨损为特点。常在中老年发病，在疾病的初期，没有明显的症状，或症状轻微。早期常表现为关节的僵硬不适感，活动后好转。遇剧烈活动可出现急性炎症表现，休息及对症治疗后缓解。2.创伤后关节炎：是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近，但是有明确的外伤史，如：关节的骨折，韧带损伤或半月板损伤。3.类风湿性关节炎：是关节炎的炎症性类型，早期以关节的滑膜炎症为主，继而侵蚀关节软骨，造成关节功能的严重丧失，晚期骨关节炎的临床症状残留严重畸形。类风湿性关节炎可发生在任何年龄，以年轻人居多，通常累及双膝。临床表现1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可是关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。发病因素1.年龄因素膝关节在人体中负重大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。发病因素2.内分泌因素内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆可造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性变，继发膝关节骨性关节炎。发病因素3．肥胖因素本病与体重超负荷相关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。发病因素4.创伤膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是造成继发性膝关节骨性关节炎的原因。发病因素5.炎症膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。发病因素6.关节异常膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。膝关节炎病人的评定（1）关节疼痛的评估（2）关节活动范围评估（3）关节周围肌力评定（4）日常生活活动能力评定(5)步态检查关节疼痛的评估视觉模拟评分（VAS）:1.直线法用一条直线不作任何划分仅在直线两端分别注明不痛和剧痛，让被评定者根据自己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表2.数字评分法以无痛的0的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，依次增强，10表示最剧烈的疼痛关节活动范围评估膝关节的主要运动方式是屈·伸运动，在半屈膝时还可以做旋转运动。膝屈伸范围最大，屈膝动作约有0到135度。旋转活动当膝关节于屈曲90度位时可达30到50度。关节活动范围评估膝关节屈伸的关节活动度测量一般选择俯卧位或者坐位，测量时将量角器的中心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行于胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随着胫骨运动而运动。当膝关节屈曲到最大位时，这时读出移动臂与固定臂的夹角。关节周围肌力检查半膜肌半腱肌股二头肌4级或5级腘绳肌肌力检查腘绳肌肌力检查

半膜肌半腱肌3级2级腘绳肌1级或0级股四头肌4级或5级3级股四头肌2级1级或0级日常生活活动能力评估改良的日本骨科协会膝关节ADL评分法

---------------------------------------------------------------项目评分项目评分行走疼痛上下楼梯疼痛长于1km30不痛251000--500m20使用把手后不痛20500--100m15使用把手后仍痛，但加挪步后不痛15短于100m10不使用把手时挪步疼痛10不能行走5使用把手且挪步仍疼痛5不能站立0不能上下楼梯0-----------------------------------------------------------------------------------------------步态检查膝关节炎患者常表现步态的异常，如出现疼痛步态，关节挛缩步态，肌无力步态和关节不稳定步态等。可采用足印法或目测法测定。如有条件，可采用步态分析系统测定。康复治疗休息药物治疗运动疗法物理治疗传统疗法，如针灸推拿矫形器手术治疗膝OA关节疼痛废用性萎缩膝关节不稳定膝屈伸肌力下降运动疗法的作用机制运动疗法恶性循环治疗目的增进或维持关节活动度增强肌力并提供肌肉的再教育增进肌肉耐力增进心肺耐力增进骨密度增进患者整整体功能及精神功能运动运动的方式须循序渐进减轻疼痛关节活动度肌力训练耐力训练运动疗法的种类(ROM)被动运动主动辅助性运动主动运动肌力强化等长运动等张运动有氧运动，增进心肺耐力运动的选择与利弊

关节活动度训练-被动运动急性关节炎不适用关节炎的慢性期，可使用被动运动合并各种牵伸技巧松动术来增进关节活动度关节松动术：急性期关节肿胀疼痛明显时，采用I，II级手法；慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连挛缩时，采用III，IV级手法运动的选择与利弊主动辅助性运动：

当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。运动的选择与利弊主动运动：

当急性发炎消退、关节不再疼痛时，患者可以完全靠自己的力量来移动关节适用于关节炎之慢性期或亚急性期。运动的选择与利弊等长运动若急性关节炎持续时间不长(几小時或几天)，应避免肌力强化运动；若持续时间太长，或是对若干儿童关节炎病患(急性关节炎会使肌肉急速萎缩)，则可使用等长收缩以避免肌肉萎缩。由于肌肉收缩時关节内压不升高，对于关节的伤害也很小，故此种收缩适用于大多数的慢性关节炎患者对于急性关节炎而言，目前尚有一些争议。运动的选择与利弊等张运动高强度(高阻抗)低频率低强度(低阻抗)高频率前者较省时，但易伤害关节，尤其是发炎的关节。后者较安全，但较花时间，若持续相当时间，亦可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性，可采用小范围方式或在水中进行各种运动。

VS美国老年学会膝关节骨关节炎运动处方运动方式强度时间频率ROM训练开始屈伸到有抵抗的感觉主要肌群1次维持位置5-15秒每天1次目标整个运动范围的屈伸主要肌群3-5次维持位置20-30秒每周3-5次肌力训练等长训练低到中度：40-60%最大等长收缩1-10次收缩维持1-6秒每天1次等张训练低：40%1RM中：40-60%1RM高：﹥60%1RM10-15个动作8-10个动作6-8个动作每周2-3次有氧运动40-60%最大需氧量每天20-30分钟每周3-5次美国老年学会膝关节骨关节炎运动处方运动注意事项

离心式肌肉收缩较易造成肌纤维的微小损伤，产生所谓的延迟性肌肉酸痛，故宜谨慎使用。美国运动医学学会建议肌力强化运动每周至少两次，每次重复8-12下，且每次训练间隔48小时以上肌力训练时不宜憋气，以避免心血管的并发症物理治疗常用的治疗方式：冷疗、热敷、蜡疗、超声、短波、电刺激经皮电神经刺激TENS神经肌肉电刺激50Hz15分钟水疗使肌肉放松，其热效应亦可使胶原组织的延展性增加，作为运动治疗前的准备动作。具有浮力及黏稠性，作各种运动而不致伤害关节。经过数周至数月的水中运动后其疼痛程度、关节活动度及情绪控制能力都会有显著的进步。膝关节炎的预防关节炎被称为世界头号致残性疾病，全世界关节炎患者约有4亿人，我国关节炎患者在1亿以上，其中大多数为骨性关节炎。预防骨关节炎需从小开始，40岁以上几乎所有的人，凡是承受重量的关节都会发生变化。尽管大多数症状只是到年事增高后才显现出来。除年龄外，引起骨关节炎的危险因素还包括超重、受伤和糖尿病等。美国科学家提出警告，喜欢穿高跟鞋的女性，因膝关节压力过重，长期下来，将出现退化性膝关节炎，医生建议爱美女性少穿为妙，不得不穿时，应避免蹲跪或爬楼梯动作。膝关节炎的预防首先要控制体重，肥胖不仅诱发其他全身性疾病，同时使身体关节受累，加速关节间软组织的磨损引发骨关节炎。其次要适当参加体育锻炼，强肌健骨，但要避免运动过量引起关节的损伤。此外长时间坐时要注意姿势，办公室一族要经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重状态。膝关节炎的预防如果已经患了骨关节炎，要注意以下措施以减缓病情的发展：秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触凉风；少爬很陡的