安徽省立医院 心内科安徽省心血管病研究所严 激

安徽省立医院心内科安徽省心血管病研究所严激CRT有效性预测CRT有效性现状心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。但仍有20%～30%符合适应症的患者对CRT无反应。CRT有效性判定CRT有效性判定CRT有效性判定各种主客观的指标均存在局限，标准不一部分患者表现为症状改善明显，临床有效，但功能和心脏结构的相关指标并无明显改变REVERSE研究根据临床综合评分将CRT术后患者分为改善、无改变和加重三部分。Heist等总结了“CRT反应积分”来预测CRT的血流动力学和临床疗效。该CRT反应积分的内容包括：左右心室电极导线间距离＞10cm、左室电极导线电激动延迟≥50%、基线△dP/dt＜600mmHg/s和最大时间差（组织多普勒检测）＞100ms各积1分，共计4分。CRTresponsescorepredicts

theeffectsofCRT

DurationofHF≥5.0yearsΔQRS＜26.8msSPWMD＜167.6msIschemiccardiomyopathyYan

ji,ChenKan-yu,XUjian,EuroPACE2011对CRT反应的时间1个月时多可观察到血流动力学参数改善；3个月时可以观察到多个相关指标的改善；多项临床研究中，CRT的疗效在6个月时要优于3个月。不同步导线位置心房颤动心肌瘢痕CRT有效性糖尿病肺动脉压力BNP肾功能？CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素电学不同步——QRS时限QRS时限是反映心脏活动电学不同步的重要指标，一直作为CRT人群筛选的核心指标之一。但近年来受到了越来越多的质疑，主要原因是按照QRS≥0.12s的入选标准，仍有20%～30%的患者对CRT无反应。QRS时限预测CRT有效性窄QRS患者CRT有效性上述小样本研究显示窄QRS患者能从CRT中获益，但RethinQ研究表明窄QRS患者不能获益一项窄QRS的Meta分析从MEDLINE检索相关研究共80项，进一步筛选，需符合窄QRS和基线检测不同步指标两个标准，最后符合的研究有3项，入选98人。CardiologyJournal，2008,230–236窄QRS的Meta分析CRT术前与术后6月主要终点的变化情况窄QRS的Meta分析合并机械不同步的窄QRS患者，CRT术后LVEF和6MWD提高，NYHA分级改善（临床和功能指标改善）。LVEF6MWDNYHA机械不同步指标预测CRT有效性各项指标预测有效性的差异大，且多为单中心研究，可重复性不好，仍需进一步的深入研究和规范机械不同步指标有效性预测——不同步指标虽然机械不同步指标众多，前景较好，但目前仍存在较多问题，需要进一步研究。2008年ACC/AHA/HRSCRT治疗心力衰竭指南中，仍只有QRS时限指标，未强调伴其他心脏不同步指标。临床实际工作中，可将机械不同步作为重要参考。CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素房颤和心力衰竭心力衰竭和房颤相互作用，相互影响。心力衰竭患者神经体液调节系统激活、心房的扩大、心房肌功能的丧失以及心脏传导系统的损伤，导致心房心肌和电重构，从而促进和维持心房颤动的发生。心房颤动会使心房收缩失同步、R-R间期不规则、产生快速心室率并影响冠状动脉血供，引发血流动力学障碍，导致心力衰竭的发生。房颤对CRT的影响房颤本身可使心功能恶化，影响预后；影响心室的夺获：不规则的心室率引起房室运动不协调、心室运动不协调，快的心室率影响CRT的心室起搏夺获。房颤患者的CRT疗效Upadhyay等的一项Meta分析：检索相关的研究2487项，选择比较房颤和窦性心律患者CRT疗效，且报告了死亡、NYHA分级、EF、6MWD和生活质量评分的研究最终入选了5项研究，患者1164名（房颤367）JAmCollCardiol,2008,52(15):1239-1246.房颤患者的Meta分析基线资料特点房颤患者的Meta分析房颤和窦性心律患者的全因死亡率和NYHA提高程度类似全因死亡NYHA房颤患者的Meta分析窦性心律患者的6MWD和生活质量评分提高更显著，房颤患者的EF提高率更显著。房颤和窦律患者从CRT获益类似EF6MWD生活质量评分房颤与CRTSPARE研究[30]也同样发现，接受CRT的窦性心律组和房颤组在心功能提高和逆转心肌重构方面获益类似。但房颤组患者的12个月心衰死亡率高于窦性心律组（13.5%vs4.1%,p<0.001），房颤是CRT术后患者死亡的独立危险因子。AmJCardiol,2008,102(4):444-449.房颤患者的CRT策略1.房室结消融+CRT：可实现100%双室起搏，疗效确切。上述Meta分析中，有56%的患者接受了房室结消融，但存在CRT依赖问题；2.房颤消融+CRT：消融成功率60-70%；3.

控制心室率+CRT：有研究显示[1]只要保证90%以上的有效起搏，获益与窦性类似，且有转复的可能。

个体化的治疗方案

1.AmJCardiol,2007,99(9):1252-1257.合并房颤患者的CRT单中心共入选合并房颤CRT患者28例10例术后LVDD术后缩小明显4例持续性房颤转为窦性心律(1例因发作房扑在外院误认为室速，电转复后为窦律)6例阵发性房颤，术后未再发7例房室结消融+CRT阵发性、病程较短、LAD＜50mm，可在药物控制心室率的基础上直接行CRT；不能保证有效双室起搏，先行房室结消融或房颤消融，再行CRT。亦可直接行CRT，首先行心室率控制，再根据随访结果决定下一步策略。合并房颤患者的个体化CRT

严激等.《中华老年心脑血管病杂志》.2011,13(1):88-90.CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素糖尿病与心力衰竭糖尿病是心力衰竭的独立危险因素糖尿病可增加心力衰竭患者的死亡率糖尿病与CRT作者入选人数结果Bai等542（-）DM会增加患者CRT术后死亡率Soliman等130（30）DM患者对CRT反应差可能归因于同时合并缺血性心肌病Fantoni等355（141）DM患者CRT术后功能改善和生存情况与非DM患者类似Ghali

等622（622）DM患者CRT术后全因死亡和心血管住院率显著下降Uta等207（207）胰岛素治疗的DM患者CRT术后预后差，但CRT降低DM和非DM患者的死亡率等临床终点类似Mangiavacchi等447（91）胰岛素治疗的DM患者CRT术后功能恢复差、死亡率高糖尿病与CRT糖尿病影响患者对CRT的反应性糖尿病患者CRT术后预后较非糖尿病患者差，尤其是胰岛素治疗者CRT可显著改善糖尿病患者的预后CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素肾功能与心力衰竭肾功能不全是心衰进展的独立危险因素，同时心衰可进一步加重肾功能的恶化，肾功能不全与心力衰竭相互影响。肾功能与CRTFung等连续入选了85例接受CRT的患者术前、术后三月检测肾功能并进行超声评价，LV-RR定义为LVESV下降10%。进行了为期856.4±576.8天的随访，记录死亡和心衰住院率等情况。InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.肾功能与CRTCRT有效者，肾功能改善；无反应者，肾功能下降；二者基线肾功能亦有显著差异，无反应者术前肾功能差肾功能与CRTCRT有效患者的肾功能得到保护和改善（即使是原肾功能不全患者），而术后肾功能下降的患者预后不佳。全因死亡死亡或心衰住院肾功能与CRT对23例CRT患者术前与术后3月肾功能等情况进行检测有反应者肾功能得到保护和改善（即使是原肾功能不全者），优于无反应者（p<0.05）CircJ,2008,72:1794–1799肾功能与CRT一项研究对330名CRT进行回顾性分析基线肌酐水平升高是死亡（HR1.89,95%CI1.06～3.39,p=0.032）和死亡与心衰住院率联合终点独立的预测因子（HR1.94,95%CI1.20～3.13,p=0.007）肌酐每升高0.1mg/dl，死亡率即增加11%。PacingClin

Electrophysiol,2008,31(5):575-579.CRT与肾功能Cowburn等报道了CRT患者对比剂肾病的发生情况研究发现肌酐≥2.26mg/dl的患者较＜2.26mg/dl者更容易出现对比剂肾病（p<0.01）出现对比剂肾病的患者平均住院日要显著高于肾功能正常者。EurJHeartFail,2005,7(5):899-903.CRT与肾功能对MIRACLE研究进行进一步分析，将所有患者按肾小球滤过率（eGFR）分为三部分，eGFR≥90（A），60≤eGFR＜90（B），30≤eGFR＜60（C）CRT术后三部分患者的左室功能均得到改善，但仅C部分eGFR和血尿素氮显著改善；CRT在改善慢性心衰患者心功能的同时间接改善了肾功能。JCardFail,2008,14(7):539-546.肾功能与CRT

对我院147例行CRT患者进行分析，术前肾功能是否对CRT有效性有影响？有反应者与无反应者术前肾功能（Cr92.7±17.6

vs150.4±28.94umol/L,p<0.05）有显著性差异，肾功能与CRT有效性相关。肾功能与CRT1.肾功能不仅影响慢性心衰患者对CRT的反应性，还对预后有预测价值.2.CRT在改善心功能的同时还可间接改善患者的肾功能.3.CRT植入术后可出现对比剂肾病的并发症。CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素肺动脉高压与心力衰竭肺动脉高压与心力衰竭互为因果肺动脉高压既可以是心衰的病因，又可以是心衰的结果二者相互加重，临床上表现为恶性循环肺动脉高压与CRTStern等将接受CRT的患者分为两组，一组肺动脉收缩压（PSAP）≥50mmHg（n=27），另一组PSAP＜50mmHg（n=41），随访12个月的心衰住院率和全因死亡率作为联合终点结果发现虽然PSAP不能显著影响左室心肌重构，但PSAP≥50mmHg组患者的临床终点差（p=0.02）PacingClin

Electrophysiol,2007,30(5):603-637.肺动脉高压与CRT另一项研究入选了270名CRT患者比较了PSAP最高组（45＜PSAP＜88mmHg）和最低组（20＜PSAP＜29mmHg）的死亡、心脏移植和心衰住院情况最高组患者更容易出现死亡和心脏移植（HR2.62,95%CI1.1～6.4,p=0.036）与心衰住院（HR6.35,95%CI2.6～15.8,p<0.001）术后随访期间PSAP下降是预测良好预后的独立指标（HR0.29,95%CI0.12～0.76,p=0.011）AmJCardiol,2008,101(2):238-241.肺动脉高压与CRT

对我院147例行CRT患者进行分析，术前PSAP是否对CRT有效性有影响？有反应者与无反应者术前PSAP（43.6±13.2

vs56.9±15.4mmHg,p<0.05）有显著性差异，提示PSAP与CRT有效性相关。肺动脉高压与CRT1.PSAP对CRT疗效存在影响;2.PSAP与CRT患者的预后密切相关，术后PSAP降低的患者提示对CRT有良好的反应，可能有较好的预后;3.如何根据肺动脉压力水平高低来选择病人，目前仍无明确依据。CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素BNP与心衰B型利钠肽（BNP）是诊断心衰和判断严重程度的重要指标BNP可观察心衰治疗的疗效，是心衰诊疗过程中的重要生物标记物BNP与CRTYu等分别检测了42名患者基线、CRT术后1月和术后3月心衰患者的NT-proBNP水平结果发现，术后1月NT-proBNP即明显下降（p=0.03），术后3月下降更为显著（p<0.001）；NT-proBNP下降的水平与术后3月左室收缩末期容积、左室射血分数和运动耐量的改善相关JCardFail,2005,11(5Suppl):S42-46.BNP与CRT根据NT-proBNP下降的程度，将患者分为NT-proBNP下降≥50%组和＜50%组全因死亡率（p=0.04）与心源性死亡或住院率（p=0.02）在NT-proBNP下降≥50%组均较低JCardFail,2005,11(5Suppl):S42-46.BNP与CRT进一步的研究还发现，CRT可在药物治疗的基础上进一步降低NT-proBNP水平，这种降低与左室容积和功能改善相关，而与药物和肾功能无关，是CRT的独立效应。BNP同样可以应用于监测CRT疗效。EurHeartJ,2007,28(13):1592-1597.CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素心肌瘢痕缺血性心肌病所致的心力衰竭较原发性心肌病对CRT的反应性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。瘢痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对CRT疗效的影响，现正受到越来越多的关注。心肌瘢痕与CRTYpenburg等将磁共振评价左室心肌瘢痕负荷分为5分：0分为没有心肌瘢痕，1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～76%，4分为77%～100%心肌瘢痕负荷与CRT术后6个月左室收缩末期容积改变显著相关，无反应患者的瘢痕组织较有反应者多；当瘢痕负荷大于1.2时，患者对CRT基本无反应AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕与CRTChalil等[17]应用心肌磁共振显像技术对62例进行CRT的患者进行心肌瘢痕评价，平均随访741天，结果发现左心室侧后壁心肌瘢痕与患者心衰住院率和心血管死亡率相关，在瘢痕部位起搏可增加患者的死亡率。PacingClin

Electrophysiol,2007,30(10):1201-1209.心肌瘢痕和存活心肌的评价SPECT,PET,PET-CT等影像学技术可有效评价心肌瘢痕和存活心肌的评价Cardiovasc.Ther,2009,7(1):65-72.门控心肌灌注显像phasepolarmap

为代谢显像和三维重建相结合的时相分析，上图为无反应者，无不同步，下图为有反应者，合并心脏不同步。心肌瘢痕、存活心肌与CRT通过SPECT评价心肌发现，瘢痕面积和存活心肌的范围与CRT的反应性直接相关，在透壁瘢痕处植入左心

室电极的患者对CRT无反应。EurHeartJ,2007,28(1):33-41.存活心肌与CRT

Claudia等入选了61例行CRT的缺血性心肌病患者，应用SPECT检测存活心肌，结果发现存活心肌与CRT有效性显著相关。心肌瘢痕与无反应患者为48岁男性，因反复心衰入住我院，基础心脏病为缺血性心肌病，LVED86mm，LVEF20%，左室侧壁后间隔达峰时间最大差值90ms，植入CRT。术后半年心功能改善不明显，复查超声LVED92mm，LVEF20%。？心肌瘢痕与无反应行PET-CT检查发现代谢缺损，高度提示为心肌疤痕CRT有效性预测不同步指标心房颤动糖尿病肾功能肺动脉高压BNP心肌疤痕和存活心肌检测电极导线的位置其他影响因素左室电极导线的位置

Rossillo等入选了233例成功行CRT手术的患者，根据左室电极导线的位置，分为前壁、前侧壁组（1组）和后壁、后侧壁组（2组）。JCardiovasc

Electrophysiol,2004,15(10):1120-1125.左室电极导线的位置随访发现第2组LVEF改善显著，而第1组却无明显改善，提示CRT术后疗效与左室电极导线的位置相关。左室电极导线的位置

Becker等对CRT患者进行为期10个月的随访左室电极导线经超声优化组在LVEF、LVEDV、LVESV以及峰值氧耗等指标的改善均较未优化组明显，差异有统计学意义；术前左室收缩最晚部位与左室电极之间的距离是术后左室容积改善的独立预测因子。EurHeartJ.2007,28(10):1211-1220.真实世界中的左室电极位置Gasparini