第三章局部血液循环障碍2009

第三章局部血液循环障碍

概述保障正常血液循环的必要条件：血量——（过多）充血、（过少）缺血血液性状和管道通畅——

（凝固）血栓形成－（脱落）栓塞－梗死管道的完整性——出血第三章

局部血液循环障碍一、充血

和淤血（一）动脉性充血（二）静脉性充血（淤血congestion）1、原因（1）静脉受压（2）静脉腔阻塞（3）心力衰竭（4）肢体长时间下垂

P452、病变和后果病变肉眼：体积温度颜色镜下：血管扩张、充满血液或伴出血

及水肿。紫绀含铁血黄素细胞镜下

图（高倍）

图注：肺泡隔毛细血管扩张明显，充以大量红细胞，间质及肺泡腔内大量中性粒细胞浸润。炎细胞浸润佐证了是充血而非淤血后果（1）淤血性水肿（2）萎缩、变性、坏死（3）淤血性硬化（4）出血（5）侧支循环建立：有利有弊

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重要器官的淤血（1）肺淤血——左心衰所致病变：肺体积、颜色、切面心衰细胞肺褐色硬化急慢性肺淤血的镜下区别肺水肿程度间质增生程度

注意：慢性肺淤血最常见的病因是二尖瓣狭窄图注：肺泡间隔毛细血管扩张，充盈大量红细胞。肺泡腔内大量淡粉染液体均匀分布。常见于各种疾病引起的急性左心功能不全。急性肺淤血伴肺水肿

图（高倍）图注：严重肺淤血常合并肺出血，漏出于肺泡内的红细胞被巨噬细胞吞噬作用后形成含铁血黄素。肺间质纤维组织半生使肺泡隔增宽。肺淤血最常见原因为左心衰竭，所以把这种吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞称为心衰细胞（heartfailurecell←）（2）肝淤血——多见于右心衰病变：体积、颜色、硬度

槟榔肝——慢性肝淤血的典型肉眼形态淤血性肝硬化

——慢性肝淤血后期形态慢性肝淤血最常见的病因是肺心病槟榔肝图（大体）Hereisanexampleofa"nutmeg"liverseenwithchronicpassivecongestionoftheliver.NotethedarkredcongestedregionsthatrepresentaccumulationofRBC'sincentrilobularregions.Microscopically,thenutmegpatternresultsfromcongestionaroundthecentralveins,asseenhere.Thisisusuallyduetoa"rightsided"heartfailure.图注：肝淤血常见原因为右心功能不全。表现为肝窦扩张，内充以大量红细胞，肝细胞索压迫性萎缩而变窄。严重肝淤血时肝细胞萎缩，肝细胞内脂褐素堆积，肝索断裂。图（高倍）慢性肝淤血伴肝细胞脂肪变性

二、血栓形成（thrombosis）概念：固体质块形成——血栓(thrombus)

原位性阻塞

（一）血栓形成的条件和机制

1、心血管内皮细胞的损伤正常时——抗凝损伤时——促凝图3-3P44图3-5P46

2、血流状态的改变血流缓慢/或和产生漩涡

3、血液凝固性增高（血液高凝状态）（1）遗传性高凝状态——少见，V因子基因突变（2）获得性高凝状态凝血因子和血小板质、量变化及大量促凝物质入血如：组织损伤、妊娠、内脏癌、羊水栓塞、溶血等。（3）抗磷脂抗体综合征——原因不明（自身免疫）

（二）血栓形成的过程和血栓的形态过程图3-6P471、白色血栓(头)组成部位2、混合血栓（层状血栓）(体)3、红色血栓(尾)4、透明血栓（微血栓）延续性血栓（静脉内）（三）

血栓的结局

1、软化（纤维蛋白溶解酶）、溶解、吸收或脱落

2、机化、再通

3、钙化

——静脉石（动脉石）血栓机化、再通（四）

血栓对机体的影响侧支不良：淤血、水肿、出血等动脉1、阻塞血管完全阻塞：坏死（脑软化、肢体坏疽）不完全阻塞：缺血——萎缩、变性静脉(完全阻塞)侧支良好：影响小2、栓塞——最危险3、心瓣膜变形(心瓣膜病)4、广泛性出血—— DIC

三、栓塞(emblism)概念：不溶性物质——栓子

异位性阻塞（一）栓子运行途径1、左心腔和主动脉系统的栓子——主动脉分支2、右心腔和腔静脉系统的栓子——肺动脉及分（肺）3、门静脉系统的栓子——门静脉分支（肝）

另：交叉运行逆向运行图3-9（P50）（二）栓塞类型和对机体的影响1、血栓栓塞（占99%）

（1）肺动脉系统栓塞栓子95%来自下肢深部静脉

1）小分支及中等分支栓塞下肺多见

2）广泛或主干及大分支栓塞后果严重

肺动脉栓塞症与猝死右心衰（2）主动脉系统栓塞栓子多来自左心

心、脑、肾、脾常见图注：肝右叶上方大片状黄白色梗死区，周边明显充血出血带。梗死灶内也可见小片状由出血带围绕的小梗死区，形成地图状结构。

肝脏贫血性梗死

2、气体栓塞

大量空气迅速进入血循环溶解于血液中的气体迅速溢出（1）空气栓塞原因：胸、颈部外伤及医源性因素致死气量：100ml±（2）减压病主要为氮气3、羊水栓塞：呼吸循环衰竭、DIC

原因：前置胎盘、羊膜早破4、脂肪栓塞原因：骨折、创伤、手术等，大多无症状图（镜下

羊水栓塞）图注：产后病人突发休克，并在短时间内死亡。尸解发现肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞。孕妇生产时大量羊水进入静脉，随血流经右心，阻塞于肺脏毛细血管（→）脂肪栓子图（镜下

肺脂肪栓塞）图注：肺动脉毛细血管内脂滴栓塞，使血管扩张。特殊染色显示红色为脂滴。四、梗死（infarct）概念：缺血性坏死（一）梗死形成的原因和条件

原因1、血栓形成主要发于在动脉病变基础上2、动栓栓塞常发生于肾、脾、肺3、血管受压闭塞4、动脉痉挛此外是否发于梗死还取决于：

条件侧支循环双重供血组织对缺氧的耐受性等（二）梗死的病变及类型

1、病变基本病变为凝固性坏死（脑除外）梗死灶形状与器官血管分布有关

（1）门部器官（？）图（3-11）P53（最好另选彩图）Thereisarelativelynormalkidneyattheleftwithonlyafewscattered,shallowcorticalscarsandonefairlylargepaletan-yellowscarintheupperpole.Theleftkidneyisatrophicbecauseofrenalarterialocclusion.Suchasituationcanleadtohypertension(Goldblattkidney).Thisisanacuterenalinfarction.Notethewedgeshapeofthiszoneofcoagulativenecrosisresultingfromlossofbloodsupplywithresultanttissueischemiathatproducesthepaleinfarct.Thesmallamountofbloodsupplyfromthecapsulesuppliestheimmediatesubcorticalzone.Theremainingcortexiscongested,asisthemedulla.Herearesplenicinfarctsinapatientwithinfectiveendocarditis.Portionsofthevegetationshaveembolizedtothespleen.Theseinfarctsaretypicalofischemicinfarcts:theyarebasedonthecapsule,pale,andwedge-shaped.（2）心脏（2）心脏图（大体）Theinterventricularseptumofthehearthasbeensectionedtorevealanextensiveacutemyocardialinfarction.Thedeadmuscleistan-yellowwithasurroundinghyperemicborderThiscrosssectionrevealsalargemyocardialinfarctioninvolvingtheanteriorleftventricularwallandseptum.（3）肠管图（肺、肠2幅）Thedarkredinfarctedsmallintestinecontrastswiththelightpinkviablebowel.Theforcepsextendthroughaninternalherniainwhichaloopofbowelandmesenteryhasbeencaught.Thisisonecomplicationofadhesionsfromprevioussurgery.Thetrappedbowelhaslostitsbloodsupply.颜色、周界、出血多少（贫血性及出血性梗死）

2、类型（1）贫血性梗死图（心肾或脾2幅）Thisisanacuterenalinfarction.Notethewedgeshapeofthiszoneofcoagulativenecrosisresultingfromlossofbloodsupplywithresultanttissueischemiathatproducesthepaleinfarct.Thesmallamountofbloodsupplyfromthecapsulesuppliestheimmediatesubcorticalzone.Theremainingcortexiscongested,asisthemedulla.（2）出血性梗死Hereisalargerareaofinfarctionproducedbyamedium-sizedthromboembolustothelung.Thisinfarctionhasbeguntoorganizeatthemargins.Itisalsopossibletohavemultiplesmallpulmonarythromboembolithatdonotcausesuddendeathanddonotoccludealargeenoughbranchofpulmonaryarterytocauseinfarction.However,iftherearelotsofsmallemboli,particularlyiftheyareshoweredtothelungsoveraperiodoftime,thentheycollectivelymayblockenoughsmallarteriestoproducepulmonaryhypertension图注：肺脏是常见出血性梗死的器官。梗死灶内组织坏死伴有弥漫性出血，其上为正常肺组织，有明显淤血，肺泡间隔结构存在。

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