安徽省立医院心内科安徽省心血管病研究所严激陈康玉

安徽省立医院心内科安徽省心血管病研究所严激陈康玉CRTORPCIWhofirst?CRT现状心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。（下图为2007年英国国家临床技术研究院的统计）Europace(2009)11,v58–v65.CRT现状仍有约1/3符合适应症的患者对CRT无反应。PROSPECT研究中患者对CRT的反应性，LVESV缩小>30%为超反应，15～29%为有反应，<15%为无反应.EuropeanHeartJournal(2009)30,2470–2477.缺血性心肌病导线位置不同步心肌瘢痕无反应？糖尿病肺动脉压力心房颤动肾功能CRTfirst原因之一：拟行CRT的缺血性心肌病（ICM）患者，其治疗核心是纠正心衰ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalitiesCRTfirst心衰严重影响PCI患者预后该研究共入选患者4697例，心衰503例院内死亡率(2.6%vs0.4%,P<.001)、术后1年死亡率(13.1%vs3.0%,P<.001).AmHeartJ.2006;151(1):69-75.CRTfirstCRTfirstNEnglJMed2004;350:2140-50.CRT后患者心功能改善，降低PCI风险CRTfirst原因之二：ICM患者CRT疗效的关键是心肌瘢痕心肌瘢痕瘢痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者。缺血性心肌病所致的心力衰竭较原发性心肌病对CRT的反应性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。动物实验心肌梗死对CRT的影响？犬随机分为3组：LBBB(n=19)，LBBB+LADinfarction(n=11),LBBB+LCXinfarction(n=7)RV电极在RV心尖，LV电极位于左室游离壁8个位点术前、术后评价LV功能、电和机械同步情况CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.动物实验LV最佳位点并非最延迟部位，而为QRS最窄部位心肌梗死组LV电极导线的位置较梗死本身更为重要CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.心肌瘢痕对CRT疗效的影响心肌瘢痕与CRTYpenburg等将磁共振评价左室心肌瘢痕负荷分为5分：0分为没有心肌瘢痕，1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～76%，4分为77%～100%AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕与CRT当瘢痕负荷大于1.2时，患者对CRT基本无反应AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕与CRTChalil等应用心肌磁共振显像技术对62例进行CRT的患者进行心肌瘢痕评价，平均随访741天，结果发现左心室侧后壁心肌瘢痕与患者心衰住院率和心血管死亡率相关，在瘢痕部位起搏会显著增加患者的死亡率。PacingClinElectrophysiol,2007,30(10):1201-1209.心肌瘢痕与CRT通过SPECT评价心肌发现，瘢痕面积和存活心肌的范围与CRT的反应性直接相关，在透壁瘢痕处植入左心

室电极的患者对CRT无反应。EurHeartJ,2007,28(1):33-41.CRTfirst原因之三：PCI术后的抗血小板治疗，增加CRT术后囊袋出血、继发感染等风险。

中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009CRTfirst双重抗血小板的重要意义降低PCI围术期及术后长期不良心血管事件风险尤其是支架内血栓形成CRTfirst支架内血栓危险因素ACS、合并糖尿病、肾功能减退、心功能障碍或凝血功能亢进及血小板活性增高患者弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块靶病变。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009CRTfirst支架内血栓的预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009CRTfirstCRT后再行PCI改善心功能和肾功能，减少支架内血栓的发生可行充分的抗凝和抗血小板治疗CRTfirst原因之四：减少对比剂肾病（CIN）的发生CRTfirst肾功能障碍是PCI预后不良的强烈预测因素，包括肾功能恶化、急性和亚急性支架血栓形成发生率增加/出血发生率增加（证据水平B）CRT在改善心功能的同时，肾功能亦得到不同程度的改善中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009肾功能与CRTFung等连续入选了85例接受CRT的患者术前、术后三月检测肾功能并进行超声评价，LV-RR定义为LVESV下降10%。进行了为期856.4±576.8天的随访，记录死亡和心衰住院率等情况。InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.肾功能与CRTCRT有效者，肾功能改善；无效者，肾功能下降InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.CRT与肾功能对MIRACLE研究进行进一步分析，将所有患者按肾小球滤过率（eGFR）分为三部分，eGFR≥90（A），60≤eGFR＜90（B），30≤eGFR＜60（C）CRT在改善慢性心衰患者心功能的同时间接改善了肾功能JCardFail,2008,14(7):539-546.CRTfirstCIN在原有肾功能受损和糖尿病肾病的患者多见。CIN对比剂的用量和毒副作用密切相关

CRT改善肾功能，减少CIN和不良事件发生中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009CRTfirst原因之五：增加冠状动脉血流储备(CFR),改善左室的同步性CRTfirstCFR指冠状动脉最大程度扩张时的血流量与静息状态下血流量的比值用于对冠状动脉微循环状况的评估以及心肌灌注状况的评价．是反映冠状动脉血流动力学改变的敏感指标之一CRTfirstJCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9研究者比较了10例有反应者和10例无反应者患者的CFRCRTfirst增加冠状动脉血流储备(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9右室心尖部起搏CRTfirst增加冠状动脉血流储备(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9双室起搏MADIT-CRT的再分析观察心梗后合并心衰患者的恶性心律失常情况（VT/VF或死亡）将MADIT-CRT的患者按术前是否行血运重建（CR）分为两组HeartRhythm,2010,7:1421-7.CRTfirst治疗核心是纠正心衰ICM患者CRT疗效的关键是心肌瘢痕抗血小板治疗减少对比剂肾病（CIN）的发生增加冠状动脉血流储备MADIT-CRT的再分析3年的随访发现，CR较非CR组恶性心律失常发生率显著下降(42%vs32%,P=0.02)HeartRhythm,2010,7:1421-7.MADIT-CRT的再分析多元分析显示，术前CR可降低恶性心律失常48%的风险HeartRhythm,2010,7