类风湿关节炎的治疗策略

类风湿关节炎的治疗策略第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一类风湿关节炎

第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一RA治疗目标：达到缓解方法：TightControl---Treat-to-Target以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一2000－1990s1980s1970s和以前TIGHTCONTROL

控制病情药？MTX＋生物制剂MTX＋生物制剂

改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合

慢作用药单药DMARDs

二线药对症

治疗RA策略的转变第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一传统DMARD优势及局限性优势服用方便价廉局限性疗效反复不定起效慢停药率高显著毒性需增加剂量方能使疗效最大化第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一生物制剂（TNF抑制剂）快速起效疗效持久改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL）抑制疾病进展价格昂贵第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一生物制剂治疗类风关DMARDS治疗失败早期RA（病情高度活动）RA的序贯治疗第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一早期类风湿关节炎的

最优治疗策略OptimaOptima研究第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一早期RA的最优治疗策略是2011EULAR年会的热点之一2011年5月25日至28日，在英国伦敦召开了EULAR年会。在本次年会上，对于“抗TNF生物制剂在早期RA中的应用”，公布了具有重要意义的研究结果。第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一研究简介OPTIMA

是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA）

40mg

两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（第5组），共52周。研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS28<3.2和mTSS

≤0.5的患者比例。第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一OPTIMA研究针对目标治疗(T2T)提出3个关键问题单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？

(第2组比第4组)在MTX治疗未能达成目标的患者中…第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？

(第5组)在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？

(第1组比第2组)第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一OPTIMA：研究设计ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一阶段*MTX在第8周时调定至20mg/周否第二阶段否是MTX主要疗

效终点****复合终点需满足DAS28<3.2

并且相比基线无影像学进展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一OPTIMA试验入组条件主要入组条件≥18岁成年RA患者(满足1987年修订的ACR诊断标准)病程<1年DAS28>3.2压痛关节计数(TJC68)≥8并且肿胀关节计数(SJC66)≥6ESR≥28mm/h或CRP≥1.5mg/dL类风湿因子阳性或抗CCP抗体阳性或关节侵蚀>1第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一单用MTX即能达成治疗目标是

否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第2组

vs.第4组第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一阶段*MTX在第8周时调定至20mg/周否第二阶段否是MTX主要疗

效终点**

**复合终点需满足DAS28<3.2并且相比基线无影像学进展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一ADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为PBO+MTX组的两倍207112MTX*第一阶段第二阶段46646044%24%DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26P<0.001ADA+MTXvs.PBO+MTXITT人群*MTX在第8周时调定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243PBO=安慰剂第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第78周达到

低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MTX组中的

这一比例显著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3**85.767.9***92.481.361.950.9[第2组:持续ADA+MTX](n=105)[第4组:持续MTX单药](n=112)末次观测值转结LOCFITT人群SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243*P=0.034;**P=0.002;***P=0.019ADA+MTXvsMTX+PBO*91.481.3第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插补MIITT人群周[第2组:持续ADA+MTX](n=102)[第4组:持续MTX单药](n=109)Sharp总评分的改变均值第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一OPTIMA：小结

第2组

vs.第4组对早期RA患者而言，ADA+MTX的治疗策略在控制症状体征方面显著优于MTX单药治疗。持续接受ADA+MTX治疗的患者的长期影像学抑制效果优于MTX单药治疗。第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一问题何时使用生物制剂？第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一在MTX治疗未能达成目标的患者中…

第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？初始ADA治疗vs.延迟ADA治疗第5组第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一在MTX治疗未能达成目标的患者中…第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？*MTXtitratedto20mg/wkbyWk8SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次+MTX*MTX*第一阶段否第二阶段否开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX26周52周0267826周ADA+MTX治疗26周ADA+MTX治疗DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用ADA26wks第5组：26周=第二阶段第52周ADA+MTX(第一阶段)=研究第26周DAS28<2.6DAS28<3.2SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243末次观测值转结LOCFITT人群6050403020100患者百分比（%）Week26Week26ADA+MTX(第一阶段)(N=513)[第5组MTX反应不佳/ADA+MTX](n=348)51.553.737.034.5第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一~18%的患者从早期应用ADA中得到获益

[即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)]SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插补MIITT人群6050403020100-10-20Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100累计患者百分比（%）PBO+MTX(反应不佳)/开放标签ADA+MTX快速影像学进展(3单位/年)第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一OPTIMA：小结

初始ADA治疗vs.延迟ADA治疗

第5组对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效对于多数RA患者，早期使用MTX（DMARD），如

没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一在接受ADA+MTX治疗达成目标的

患者中，是否可以停用ADA？第1组

vs.第2组第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一

目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！ADA40mg隔周一次+MTX*ADA40mg隔周一次+MTXMTX是否22-26周DAS28<3.2第1组第2组第一阶段第二阶段26周52周第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一阶段开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX否第二阶段否开放标签的ADA40mg隔周一次+MTX是MTX26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在接受ADA+MTX治疗达成目标后

是否可以停用ADA？*MTX在第8周时调定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一78周治疗期间，第1组和第2组的ACR20反应率相似患者%

周LOCFITTpopulation第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一78周治疗期间，第1组和第2组的ACR50反应率相似患者%周LOCFITTpopulation**p=0.024第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高的水平患者%周LOCFITTpopulation*p=0.05*第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益*P=0.036;**P=0.001EmeryP.etal.,THU0251b,EULAR2011末次观测值转结LOCFITTpopulation[第1组ADA+MTX/MTX](n=102)[第2组持续ADA+MTX](n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3*81.291.4**66.385.784.292.450.561.9第三十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一78周治疗期间，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异周MultipleImputationsITTpopulation第三十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下