急性冠脉综合征治疗新进展课件

急性冠脉综合征的治疗进展1精选文本急性冠脉综合征急性冠脉综合征（CuteCoronarySyndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。

2精选文本未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块。征。3精选文本ACS分类稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS4精选文本急性冠脉综合征的临床分型

急性冠脉综合征（ACS）NSTEACS(UACD)STEACS

CK-MB≤正常高限2倍CK-MB>正常高限2倍CTnT(CtnI)≤0.1vg/lCTnT(CtnI)>0.1vg/l

NSTEMIUASTEMI

5精选文本

ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现

ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征

血管腔血管完全闭塞心电图心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白诊断ST段抬高心梗预后严重性猝死血管未完全闭塞肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗6精选文本

ACS病理基础与临床早期AS病变进展的斑块纤维性病变

斑块破裂

血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素7精选文本急性冠脉综合征早期死亡的风险最高

8精选文本危险分层-

STEACS增加死亡危险的因素：高龄（>70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭低血压心房纤颤EF≦40%合并机械并发症合并右室梗死9精选文本危险分层-

NSTEACS

危险度分类

心绞痛类型

缺血持续时间

左心功能不良

发作时STCTnT/CtnI低危组

初发劳力型<20min无<1mm<0.1vg/l恶化劳力型无静止发作含硝酸甘油有效中危组

亚急性静息心绞痛<20min无

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心绞痛含硝酸甘油有效近2月有静息心绞痛，就诊前48小时无发作

高危组

急性静息心绞痛>20min有

≥1mm≥0.1vg/l梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效近2月有心绞痛发作，48小时内发作≥1次静息心绞痛10精选文本CourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）生存率NSTEMISTEMI虽然STEMI的院内死亡率较高

但NSTEMI长期危险与STEMI相当STEMI与NSTEMI比较的1年累积死亡率

11精选文本

治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合症病人的院内治疗12精选文本ACS患者主要治疗手段抗缺血治疗：硝酸甘油,Beta受体阻滞剂抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素）再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA）控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗13精选文本STEACS的治疗

目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗14精选文本溶栓治疗

GISSI、ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。15精选文本溶栓治疗

适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄<75岁。目前认为发病<4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续性胸痛或间断胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。16精选文本溶栓治疗

适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄<75岁。目前认为发病<4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续性胸痛或间断胸痛者>12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。17精选文本急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关心梗后开始溶栓的时间间隔（小时）03691215182124020406080每治疗一千个病人的死亡减少人数18精选文本溶栓治疗

溶栓治疗的相对禁忌症：6个月内有一过性脑缺血口服抗凝剂妊娠或产后1周内外伤性复苏收缩压大于180mmHg严重肝病感染性心内膜炎活动性溃疡19精选文本溶栓治疗

常用溶栓药物：药物剂量用法90min开通率UK150-200万U30minVD55-64%SK150-200万U60minVD31-55%rt-PA首剂15mgIV50mg30minVD82-87%35mg60minVD20精选文本

溶栓治疗

新型溶栓药物；rPA-重组纤溶酶原激活剂TNK-Tpa-TNK组织型纤溶酶原激活剂RSaK-重组葡激酶特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。21精选文本溶栓治疗的局限性:

疗效随开始用药时间的延长而降低适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流再闭塞和复发缺血事件高死亡率较高

22精选文本PCI治疗AMI

下述情况应首选直接PTCA：1、有溶栓禁忌证2、对升压药无反应的心源性休克3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄≥75岁、OMI史、首次SBP＜100mmHg和HR＞100/min、就诊时心功能KillipⅡ—Ⅳ级、前壁STEMI）4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规PTCA技术的基础,并能在60-90min内开始PTCA。５、直接PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（５－７天内）行PTCA23精选文本PCI治疗AMI

优点:IRA开通率>95%,其中达TIMI3级血流者>90%死亡率低(30天死亡率<3%)脑卒中率低在闭塞率低适应症宽

24精选文本PCI治疗AMI

局限:队伍、经验、设备要求高

25精选文本

AMI急性期用药建议:药物Ⅰ类Ⅱa类Ⅱb类Ⅲ类证据分级阿司匹林150-300mg★A所有无禁忌症者静脉β受体★A阻滞剂所有无禁忌症者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A钙拮抗剂★B镁★A利多卡因★B26精选文本不同药物治疗急性心梗的临床疗效药

物 研究名称

疗效阿司匹林

ISIS-2

溶栓剂

ISIS-2,GISSI-1

转换酶抑制剂

ISIS-4,CCS-1,GISSI-3

低分子肝素

CREAT,TIMI25

阿司匹林+氯吡格雷 COMMIT -阻滞剂

ISIS-1,COMMIT

硫酸镁

LIMIT-2,

ISIS-4,MAGIC

钙拮抗剂

SPRINTII

硝酸甘油

ISIS-4

激化液(G.I.K)

CREAT

27精选文本不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效药

物 研究名称 疗效抗血小板药 APTGroup -受体阻滞剂 Meta-analysis 转换酶抑制剂 HOPE 降脂药物

HPS,4S,TNT

降压药 HOT,ALLHAT

抗氧化剂 HOPE,HPS

雌激素替代 HERS,ERA 口服GPIIa/IIIb抑制剂

EXCITE,OPUS

抗生素 ACES,WIZARD

抗高半胱氨酸

HOPE-II,NORVIT

28精选文本07142128350100200300400500600

入选后治疗天数常规治疗:13%单用阿司匹林:

10%单用链激酶:

10%链激酶加阿司匹林:

8%血管性死亡人数ISIS-2:

阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效29精选文本对心梗病人长期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危险性的功效

β-阻滞剂治疗心血管疾病的疗效30精选文本降低心脏负荷（降压、减缓心率抗心律失常（如室颤）镇痛，缩小梗塞面积最终达到降低死亡和再梗危险的疗效

-阻滞剂治疗急性心梗的机制31精选文本谁应接受治疗？

血液动力学稳定的病人谁不应接受治疗？

血液动力学不稳定的病人何时开始治疗？

待病人的血液动力学稳定后开始常规应如何用药？

单纯使用口服制剂即可

急性心梗时如何合理使用-阻滞剂？32精选文本胸痛大于12小时的处理原则;

一般不溶栓积极抗栓,抗心肌缺血治疗出现下列情况时尽早评估血管:持续性胸痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全(EF<40%)二尖瓣返流严重低血压抬高的ST段不恢复并新出现LBBB

33精选文本NSTEACS的治疗

目的；即可缓解缺血，预防不良后果措施：抗缺血治疗、抗血小板和抗血栓治疗、调脂治疗、PCI、CABG

34精选文本抗缺血治疗的Ⅰ类建议

持续性胸痛/临床上高危特征有无卧床休息、ECG监测吸氧，SaO2>90%静脉硝酸甘油β受体阻滞剂（口服或静脉）口服β受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低）ACEI

35精选文本抗血小板治疗—阿司匹林

机制：抑制TXA2受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用300mg/天，长期服用75-150mg/天

36精选文本阿司匹林可以降低NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.37精选文本增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-8638精选文本ASA作为抗血小板药物的局限性ASA有较多的出血发生率，约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约8~38%的病人有ASA抵抗需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASA作用较弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板药需要强化抗血小板治疗的患者需要更强的抗血小板治疗方案出现如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗血小板药物39精选文本抗血小板治疗

抗血小板ADP受体，抑制其聚集药物：1、

塞氯匹定：起效慢，粒细胞下降，用于ACS经验少。2、

氯吡咯雷：口服2小时起效，不受事物和抑酸剂影响，负荷量300mg可抑制血小板聚集率70%。40精选文本氯吡咯雷

相关研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO结果：1.75mg/dVSASA325mg/d减少终点事件，心梗和心血管死亡相对危险分别26%、19.2%、7.6%2.服300mg/d后服75mg/d+ASA75-325mg/d，主要终点相对危险降低20%，用药12月内获益持续增加。3.在ASA治疗基础上，用药12月，心血管死亡和心梗联合终点相对危险降低31%（PCI-CURE）。4.在ASA325mg基础上，PCI前300mg，28天死亡、MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%。术前6-24小时给药，则降低38.6%。服药12月VS1月，联合终点相对危险降低27%。结论：无论是否行PCI，对ACS患者应在ASA治疗基础上加用氯吡咯雷，并持续用药12月。

41精选文本氯吡格雷在什么时间开始用？

氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现YusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率2小时内死亡/心梗/卒中42精选文本

氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？

PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94343精选文本

多大负荷剂量?

高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集MontalescotGetal.ALBIONstudy.JACC2006;48:931-8600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率44精选文本高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率

ARMYDA-2Trial

255例UA/NSTE-ACS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-210645精选文本氯吡格雷使用多长时间？

UA/NSTMI出院后长期抗栓治疗46精选文本Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>12个月(n=252):DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%47精选文本CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率

未发生事件率第31日至12月的数据，不包括第0－30日的缺血事件RR0.82（0.70－0.95）P＝0.009相对危险降低18%P＝0.009于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20％CURE.NEJM2001;345:49448精选文本氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗49精选文本2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐IIIaIIbIII

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年AIIIaIIbIII2007年国际权威指南推荐对所有NSTE-ACS患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷50精选文本所有ACS患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治CURE研究显示：氯吡格雷越早使用，患者越早获益所有患者都应给氯吡格雷300mg负荷剂量，如需迅速抑制血小板可给600mg负荷剂量不管采用哪种治疗方案(保守/PCI/溶栓)，如无出血风险，最好持续用氯吡格雷75mg/d1年植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是DES患者应维持至少12个月谨慎评估缺出血的风险，CABG等外科手术前停药>5天。51精选文本氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性52精选文本氯吡格雷在STEMI病人中的疗效在阿司匹林基础上加用每天75mg的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件的发生

在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此

对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000例死亡和5000例严重非致死性事件的发生53精选文本氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效

(CLARITY&COMMIT共涉及~50,000病人)

显著改善梗塞动脉的开通率显著降低院内死亡和缺血性事件的发生行PCI前使用联合抗血小板药预处理可显著降低缺血性事件的发生并不显著增加严重出血的发生54精选文本GPⅡbⅢa受体拮抗剂

机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天。应用：静脉输注12-24小时。整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时。替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时。目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血，减少血小板。未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。

55精选文本对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确UA/NSTEMI的诊断阿司匹林（ⅠA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（ⅠA）选择处理策略介入治疗策略抗凝治疗血管造影前至少用下列一种（ⅠA）或两种药（Ⅱa，B）都用：氯吡格雷，静注GPⅡbⅢa受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影药物保守治疗策略持续ASA治疗（IA）服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）56精选文本对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理57精选文本抗凝治疗：

1、

肝素机制：抗凝血酶Ⅲ—凝血酶复合物，具有抗Xa和Ⅱa活性作用。临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23%。用法：5000Uiv，700—1000U/hVD，APTT正常的1.5—2.5倍。2、

低分子肝素机制：抑制Xa强于Ⅱa（Xa/Ⅱa2:1—4:1）特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。

58精选文本抗凝治疗：

重要的试验：FRAXISFRICESSENCETIMIⅡb结论、1.

对NSTEACS在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药5—7天，延长给药无额外受益且出血率增加。何种低分子肝素为优尚无定论。

59精选文本调脂治疗：他丁类药物的调脂作用：改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块

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65精选文本调脂治疗：

临床试验：LIPID：UA亚组，普伐他丁降低总死亡率26%PTT：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14%L—CAD：发病6天开始用药，6—12月造影，管腔直径增加PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他丁类药物，显著降低随访期心血管事件。

66精选文本调脂治疗：

常用药物及推荐剂量ACS患者越早应用他丁类药物越好洛伐他丁：10—8