《临床麻醉学》胸科手术的麻醉课件

《临床麻醉学》胸科手术的麻醉第一临床学院麻醉学教研室彭清华《临床麻醉学》第十七章胸科手术的麻醉第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一、剖胸所引起的病理生理变化1、剖胸对呼吸的影响1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧肺组织萎缩达50%。缺氧性肺血管收缩（HPV）这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制受血管扩张药及麻醉药的抑制。所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。二、侧卧位对呼吸生理的影响1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流比值（VA/Q）基本不变。2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多，而非卧侧肺无效腔增大。全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。第二节麻醉前评估与准备

胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛一、麻醉前评估（一）一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长（＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加，使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气管上皮细胞纤毛运动。（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致返流。体检：1、有无紫绀、杵状指2、胸壁运动、有无气管移位3、肺心病迹象4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音X线胸片（必要时CT）检查（三）肺功能测定及动脉血气分析简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒，超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估计FEV1/FVC＜60%。1、肺功能①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量（FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV正常值＞93%低于86%示肺通气储备功能不足低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全2、动脉血气分析PaO2反映肺的氧合情况PaCO2反映肺的通气情况A-aDO2反映肺的换气功能中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与氧耗之间的平衡关系。3、对检验结果的分析和判断：FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高全肺切除：1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压，致命性呼吸困难。2、全肺切除指征：全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准：①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞50%预计值。③预计术后FEV1＞0.8L，如EFV1过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。二、麻醉前准备重点改善心肺功能1、停止吸烟，吸烟的害处已如前述，停止吸烟4周以上效果较好，至少停止吸烟24～48h。2、控制气道感染、尽量减少痰量①根据痰培养及药敏预防性选用抗生素②尽量减少痰量：鼓励病人自行排痰，痰液粘稠的患者可湿化和雾化，咳嗽乏力的病人常需叩打背部。鼓励病人自行咯痰，粘稠的痰液可湿化、热蒸汽、雾化吸入，咳嗽乏力的病人常需叩击背部。对支扩和肺脓疡的病例常用“体位引流”3、保持气道通畅，防治支气管痉挛气道反应患者术中，术后支气管痉挛发生率增加很多。气道高反应患者包括：慢支、肺气肿、哮喘史等预防和治疗措施：①抗生素预防和控制感染②氨茶碱③肾小腺皮质激素④色甘酸钠⑤β2-肾上腺受体激动剂4、锻炼呼吸功能“吹气”锻炼，健侧胸部呼吸训练，侧卧位呼吸训练、咳嗽，咯痰动作训练。5、低浓度吸氧6、处理并处的心血管方面的情况第三节胸科手术麻醉的特点与处理一、胸科手术麻醉的基本要求（一）消除或减轻纵膈摆动及反常呼吸措施：1、保持呼吸道通畅2、适当的麻醉深度3、良好的呼吸管理（包括气管插管双腔支气管插管，辅助式机械通气使术野肺萎缩）4、阻断肺门神经反射（少用）（二）避免肺内物质扩散呛咳、气管插管、体位变动，剖胸后肺萎陷，手术操作等过程中均可能出现肺内病灶处的分泌物、脓汁、血液、脱落的肿瘤组织进入其他气管支气管，从而影响正常肺组织的通气，严重者可造成窒息、死亡。处理措施：1、分隔两肺2、及时吸引呼吸道内吸引的注意事项：1、保护适当的麻醉深度2、每人吸引成人不宜超过10s3、吸引负压不应超过25cmH2o，吸引管外径不宜超过气管导管内径的1/2，操作要符合无菌原则。4、吸引要及时，配合麻醉及手术操作来进行①插管后②体位变动后③开胸肺萎陷后④挤压病灶时⑤听诊有“痰鸣音”时对于可能残留于支气管残端的物质，可：①于气管切残端吸引②双腔支气管导管内吸引③纤维支气镜吸引（三）PaO2和PaO2于基本正常水平可用PETCO2及SPO2连续监测，间断辅以动脉血气分析，通过监测结果合理地调节呼吸参数。①维持正常或稍高的气道压力②维持适当的分钟通气量（单肺通气时后面具体讲述）（四）减轻循环障碍剖胸后，该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量减少，心排血量相应减少，气道压力偏大，纵膈摆动等因素，影响静脉回心血量，可在中心静脉压或肺毛细血管契压指导下输血、输液。要正确判断失血、失液的量。全肺切除后，且血管床骤然减少，所有的右心室输出全部进入健侧肺血管，有产生肺动脉高压和急性肺水肿的危险。钳夹病肺动静脉后，输血、输液即应减速，必要时加用血管扩张药。（五）保持体热创面大、手术时间长，小儿等体热丧失过多措施：1、变温毯2、输血、输液加温3、控制手术室温度二、单肺通气单肺通气的概念：胸科手术病人，在剖开胸腔后经支气管导管只利用单侧肺（健侧）进行通气的方法。单肺通气的适应症：1、湿肺的病人，包括：肺内分泌物多，肺浓肿，大咯血、支扩等病人。2、支气胸膜瘘的病人，气管断裂的病人，气管、支气管成形术的病人。3、全肺、肺叶切除、食管、胸腔镜、胸内大血管手术。4、部分纵膈手术。尽量缩短单肺通气时间，必要时才作单肺通气。（一）单肺通气的生理变化侧卧位单肺通气的情况下，患侧肺完全萎陷，虽然有HPV的代偿，但萎陷肺仍有部分血流通过。卧侧（健侧）肺接受全部通气和大部分肺血，所以仍存在VA/Q比值失调，存在肺内分流，分流量达20%-25%。吸入麻醉药、血管扩张药物均可抑制HPV而加大分流量病变严重的肺组织反而会使肺内分流减少。（二）单肺通气时的呼吸管理：1、尽可能使用双肺通气，减少（缩短）单肺通气时间。2、在由双肺通气改为单肺通气时，先用手法通气。3、设定潮气量（10ml/kg）和吸气氧浓度，但气道压不宜过高，应小于30-35mmH2O。4、调整呼吸频率：以维持适当的分钟通气量，以而维持适当的PaO2及PETCO2。5、监测PaCO2、PaCO2、PETCO2、SpO2等指导。用这些监测结果指导呼吸参数的调节6、低氧血症的处理①停用N2O②检查麻醉机及整个呼吸环路，吸净气管内分泌物，血流动力学的变化亦有可能引起低氧血症。③以上处理仍无效：可酌用以下措施：a、改善上侧肺（非通气侧肺）的VA/Q比值。可用高频喷射通气，或吹入纯氧后关闭该侧气管，20分钟后重复一次。b、通气侧肺加用PEEP（是双刃剑）但PEEP值不宜过高，过高使血流更多地流向患侧肺，以不高于5cmH2O为宜，最高不高于10cmH2O。c、如仍无效，SPO2降低，则只能双肺通气，间以单肺通气。d、也可在肺动脉钳夹，结扎后试行单肺通气。e、极少数情况下可行“体外循环”（心肺部分转流）来改善氧合。总的原则：减少非通气侧的肺血流，改善通气侧肺的通气状况。7、在由单肺通气恢复到双肺通气时，先行手法通气，延长吸气时间吸张萎陷的肺组织。第四节常见胸科手术的麻醉处理一、肺手术1、麻醉选择：全麻，可以合并使用连续硬膜外阻滞，或肋间神经阻滞。诱导：多用静脉快速诱导插管：根据病人情况和手术要求选用气管插管或双腔支气管插管维持：可用全凭静脉麻醉维持或静吸复合麻醉维持（注意吸入麻醉对HPV的影响）。2、监测：心电图、心率、动脉压、SPO2基本监测。有条件或根据病情选用CVP、PCWP、PETCO2，适当时候加用动脉血气分析，大的手术观查尿量，小儿手术时间长者监测体温、血糖、血电解质，凝血状态在特定的病人要有必要。3、注意体位的影响体位不当可导致神经受损、血压测量不准体位变化可引导起气管插管的移位多听诊、多检查4、关胸、拔管关胸前检查支气管残端是否漏气，将萎陷的肺组织吹胀，达到拔管标准，吸净呼吸道，才能拔管。5、术后处理：吸氧、气道湿化、理疗、鼓励咳嗽、术后镇痛（一）肺叶切除术（包括肺叶、肺段、肺楔形切除）最常见的肺叶切除术为肺癌手术其他包括：支扩、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、肺结核、肺良性肿瘤。因为肿瘤生长和浸润各不相同，所以手术的难易程度也各不相同。有些情况可导致术中大量失血，肿瘤侵犯、炎症，胸膜腔粘连，现我院基本上在全麻双腔支气管插管下完成此类手术。湿肺病人的处理：1、诱导平顺2、及时隔离3、及时配合手术吸引可能行支气管袖状切创造的病人：双腔支气管导管肺大泡的病人：①一般选双腔支气管插管更为安全②肺大泡破裂，先闭式引流，再全麻诱导③肺大泡随时可能破裂（正压呼吸时更甚）密切观察。（二）全肺切除术病情重，耐受力差，出血可能较多①双腔支气管的插管②退回飘浮导管及插管患侧支气管导管③防止纵膈移位④控制输血、输液（三）支气管胸膜瘘原因：肿瘤、外伤、感染、手术等由于胸膜腔与外界相通，感染很难避免。液气胸，如有闭式引流，则吸入气部分通过引流瓶进入大气麻醉：双腔支气管插管，快速诱导，及时吸引，分隔两肺，瘘口较大者，术前一定要安置胸腔闭式引流。二、胸腔镜手术全麻、双腔支气管插管三、食管手术病种：食管癌、食道平滑肌瘤、食道裂孔疝、食道狭窄、食道气管瘘、食道破裂等。术前情况：进食少进食困难，导致：脱水、营养不良，低电解质贫血、低蛋白血症等，负氮平衡。梗阻以上部位食管扩缓，食物残留，可致误吸及肺不张化疗的影响：阿霉素有心脏毒性及骨抑制。搏莱霉素有肺部毒性：肺炎样症状，肺纤维化ARDS。注意事项：1、易反流、误吸2、右经切口须作双腔支气管插管3、不用N2O