ICU常见问题处理思路【重症医学课件】

重症医学常见问题的处理思路感染篇严重感染/感染性休克的处理流程严重感染/感染性休克的液体复苏流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液或联合白蛋白，直至CVP到8-12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。应尽早考虑所有重症患者真菌感染的可能，切勿等到培养结果再做治疗。社区获得性MRSA感染相当普遍。血培养无助于蜂窝织炎的诊断。重症感染的一些关键问题神经系统篇△评估A.B.C. △开放静脉通道 △吸氧△保持呼吸道通畅 △评估生命体征

诊断意识丧失对各种刺激的反应减弱或消失生命体征存在△血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀粉酶、血气分析△排泄物检查△腰穿、脑压+常规检查△CT、胸片、眼底检查△心脏疾病 △低渗高渗性昏迷 △尿毒症△肝性昏迷 △酮症酸中毒 △中毒 △呼吸衰竭 △感染性休克 △各种危象昏迷病人的抢救程序尽快查找原因处理监护并发症防治再次检查病人确定昏迷的原因原发性病因继发病因△脑水肿

○脱水、利尿、胶体液

○促进脑细胞代谢药物及维持脑血流

○苏醒剂应用

○呼吸不畅者早期气管插

管辅助通气△抽搐：安定的使用△呕吐：胃复安的使用△测T、P、R、Bp、心电图△观察瞳孔、神志、肢体运动，定时GCS评分△头部降温、冬眠灵Prn△安全护理△褥疮护理△记出入量△重护记录△泌尿道感染△呼吸道感染△褥疮△多器官功能衰竭△脑血管、意外△颅脑外伤△占位病变△脑炎相应治疗重症颅脑损伤的程序化治疗流程神经重症的一些关键问题1.灌注的永远是脑损伤治疗的关键；2.酒精戒断综合征优先选择苯二氮卓类治疗，出现高血压及心动过速，选择β-受体阻滞剂或可乐定或右美托咪定。3.癫痫持续状态主要治疗办法：先选择苯二氮卓类，然后给予抗癫痫药呼吸系统篇呼吸窘迫处理流程威胁生命低氧血症六步法具体实施过程步骤1测量气道平台压（Pplt）。如果Pplt<30cmH2O，则进入步骤2a。如果

Pplt>30cmH2O，则进入步骤2b。步骤2a实施肺复张或单独使用高PEEP。步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气。步骤3评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。步骤5小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。步骤6考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。危及生命的呼吸性酸中毒处理策略步骤1在不增加内源性PEEP的前提下，可增加呼吸频率至35次/分。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤2。步骤2给予缓冲剂治疗。在肾功能良好的前提下，首选三羟甲基氨基甲烷（Tris）。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤3。步骤3开始实施肾脏替代治疗（RRT），特别是有其他RRT指征存在的情况下。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤4。步骤4考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。重症呼吸的一些关键问题当呼吸状况没有改善，PaCO2由呼碱转为正常，往往是呼衰的标志。缺氧呼吸治疗的目标是PaO2达到50mmHg左右，一旦患者生理状态稳定，并能保持充分氧合和CO2浓度，脱机程序必须开始。任何心肺功能恶化的重症患者都应该考虑肺栓塞可能。循环系统篇16心动过速病因分析流程重症循环的一些关键问题处理主动脉夹层，用硝普钠防止夹层扩大时，应充分应用β-受体阻滞剂预防CO反射性增加。重度主动脉瓣狭窄和严重左心衰可能受益于硝普钠治疗；急性发作的不稳定心动过速，电复律为最好选择。心绞痛可能表现为：头晕、恶心或呼吸困难，对老年重症患者要注意上述症状。消化系统篇重症急性胰腺炎诊疗流程图重症患者处于应激性溃疡引起的胃肠道出血和低血压引起的结肠缺血中。生长抑素联合PPI（80+8）或许能够解决其他科室不能解决的上消化道出血。消化系统重症的一些关键问题泌尿系统篇泌尿系统重症的一些关键问题肌肉萎缩的患者发生AKI时，血肌酐变化可能不明显，尿常规可提供特异性诊断依据；横纹肌溶解要注意致命并发症：高钾和低钙；血液系统篇血液系统重症的一些关键问题肝素诱导的血小板减少，无论是否存在血栓，都必