ICU重症肺炎护理查房课件

教学查房

重症肺炎病人的护理

查房目的

掌握重症肺炎的相关护理措施1

了解呼吸机在重症肺炎治疗中的作用26/4/2023疾病相关知识病例介绍护理程序健康宣教查房内容疾病相关知识疾病相关知识定义解剖处理原则辅助检查病因病理生理临床表现定义：重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。解剖:病因:细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留毒血症呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变病理生理临床表现:1.症状

疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39-40℃，咳铁锈色痰；

胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛；

重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫绀加重；

严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿啰音辅助检查:

痰液检查

胸部X线检查

血常规我国重症肺炎的标准：意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗处理原则:抗感染治疗对症和支持治疗预防并及时处理并发症病例介绍病史：

患者余芳，女性，64岁。于2015年8月1日无明显诱因下出现腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作）、腹泻，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.5℃。

8月4日由家人送至我院急诊科，拟“重型肺炎”收住入科。

查体：T:37.8℃P:78次/分R:26次/分BP:126/82mmHg

神志清楚，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。辅助检查：8月4日：CT示:1.左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张

2.纵膈多发稍大淋巴结3.肝内外胆管扩张、积气4.盆腔少量积液血常规示：血红蛋白61g/L红细胞2.77×10^12/L血小板53×10^9/L8月5日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，血常规示：血红蛋白64g/L8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎治疗经过：1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。2.8月5日患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿啰音，血氧饱和度下降至80%。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁锈色。治疗经过：3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8月11日病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。6.8月21日患者康复出院。护理程序护理诊断：1清理呼吸道无效与左肺不张，无力咳嗽有关2体温过高与感染有关3营养失调与摄入困难、鼻饲流质有关4焦虑与担心疾病愈后有关潜在并发症：感染性休克

VAP（Ventilatorassociatedpneumonia呼吸机相关性肺炎）压疮的发生

护理目标：余芳，女64岁

1、患者可顺利拔管脱机并堵管2、患者的体温维持在正常范围3、患者保持良好的营养状态4、患者心理状态良好5、防止并发症的发生护理措施俯卧位通气俯卧位通气治疗的实施向对侧翻转、侧卧臀、肩后移至俯卧位头偏向一侧腹部悬空俯卧位通气治疗的护理

实施前后的护理要点1.常规监测患者生命体征，必要时给予有创血压监测。2.改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引流管以防止返流。3.检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分泌物。

4.体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次固定。5.检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。6.检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。护理措施体温升高（中优）

1.

降温：患者体温38.5℃以下，采用物理降温如温水擦浴，39~40℃时使用冰毯2.饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物3.保持清洁与舒适:①加强口腔护理②加强皮肤护理，随时擦干汗液

更换衣服和床单4.用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

护理措施营养失调（中优）1.妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保证其有效进食。2.能全力1500ml/日。3.12种复合维生素静滴1次/日。4.定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能护理措施焦虑（次优）1.间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划

2.与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心潜在并发症：感染性休克1.病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡,予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2.严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3.保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量有创动脉压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压

有创动脉压监测注意事项1.严防动脉内血栓形成

使用压力袋保持测压管道正压。2.保持测压管道通畅3.严格执行无菌技术操作4.防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程时5.防止穿刺针及测压管脱落护理措施潜在并发症：VAP1.体位:头高足低位（头部抬高30-45°）2.严格无菌操作3.手卫生：若不洗手就接触另一患者，可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP4.吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）5.呼吸机管道的管理6.口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。7.合理应用抗生素护理措施潜在并发症：压疮1.评估：对入科患者进行Braden评分为11分2.避免局部组织长期受压：使用气垫床，定时翻身拍背3.涂抹润肤露保护皮肤,保持床单位平整4.促进皮肤血液循环：关节运动练习，进行适当按摩5.增加营养，做好肠内营养的护理

护理评价1.患者能够维持有效呼吸2.患者体温逐渐恢复正常3.患者营养状态良好，白蛋白38g/L4.患者情绪稳定，配合治疗5.患者白细胞4.8×10^9/L，生命体征平稳6.患者体温正常，无肺部新增阴影患者无VAP发生，皮肤完好，无压疮发生健康教育健康教育

积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累

减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟戒酒

适当锻炼身体，增加户外活动

010203健康教育

多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物

居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度0405

谢谢观赏规范教学查房细则

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备教学查房流程

床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约6～10分钟。

补充材