抗菌药物规范管理与临床合理应用

目录2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案解读抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用管理抗菌药物治疗性应用外科围手术期预防性应用抗菌药物使用抗菌药物的分级管理氟喹诺酮类药物临床应用目录当前第1页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物的合理应用

抗菌药物是一种珍贵和有限的资源；但如果滥用也危害众多，轻者伤及个人，重者危害社会，延误子孙！如不节制地滥用，将诱发细菌等病原体产生耐药性，使人类步入“后抗感染时代”，面对感染而无药可医。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：

(1)有无指征应用抗菌药物；

(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。当前第2页\共有78页\编于星期五\9点

抗菌药物不合理使用的风险治疗失败不良反应诱导细菌耐药性导致二重感染浪费医疗资源造成社会危害当前第3页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选一、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。当前第4页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

控制抗菌药物使用率和使用强度I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。当前第5页\共有78页\编于星期五\9点6住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。当前第6页\共有78页\编于星期五\9点7抗菌药物使用强度1.抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数2.DDD值：按照WHO推荐的药物应用确定日处方剂量计算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同3.某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量（克/DDD值）4.抗菌药物累计DDD数＝所有抗菌药物DDD数的和当前第7页\共有78页\编于星期五\9点阿莫西林1克头孢他啶4克++=

?庆大霉素1DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD++=

3DDD庆大霉素24万单位0.24gDDDDefinedDailyDosesDDD当前第8页\共有78页\编于星期五\9点例如：某个科室一个月出院病人共消耗250DDD累计DDD假如本月科室出院病人总的住院人天数（即所有出院病人住院天数的总和）为500本月抗菌药使用强度为250/500*100%=50%庆大霉素注射液（8wu/0.08g）×

300支阿莫西林胶囊（0.25g）×

300粒头孢他啶（1g）×300支DDD0.24g1g4gDDDs1007575消耗总量24g75g300g÷÷÷===当前第9页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术断脐时），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。当前第10页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。当前第11页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选三、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

当前第12页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。当前第13页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选五、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。当前第14页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选六、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。当前第15页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。当前第16页\共有78页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。当前第17页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物临床应用管理卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部，2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部，2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2当前第18页\共有78页\编于星期五\9点《抗菌药物临床应用指导原则》明确了抗菌药物临床应用的管理要求明确了抗菌药物治疗性应用基本原则明确了抗菌药物预防应用基本原则明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则各类抗菌药物的适应症和注意事项规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则2当前第19页\共有78页\编于星期五\9点一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理卫办医发〔2008〕48号

关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2当前第20页\共有78页\编于星期五\9点以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制卫办医发〔2009〕38号

关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2当前第21页\共有78页\编于星期五\9点指导原则和实施细则一、抗菌药物临床应用的基本原则（一）治疗性应用原则（二）预防性应用原则（三）联合应用原则（四）门诊应用原则（五）特殊病理、生理状况情况下应用原则二、抗菌药物分级原则三、抗菌药物分级使用原则

当前第22页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物临床治疗性应用原则一、用药指证：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药6当前第23页\共有78页\编于星期五\9点药敏结果定植、污染菌低级、窄谱不良反应病情严重程度致病菌联合用药保护高级较新抗菌药物多重耐药泛耐药当前第24页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物临床治疗性应用原则几个需要思考的几个问题1.炎症（发热）≠感染≠细菌感染；抗炎药≠抗菌药2.上呼吸道感染70%-80%是病毒引起的，不需使用抗菌药，而门诊上呼吸道感染者绝大多数均使用抗菌药，是否合理？3.细菌感染的指证是什么？症状、

体温、CRP、WBC、NE%、细菌学培养结果？当前第25页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物临床治疗性应用原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。先送微生物培养，结果出来前经验用药，选用低级别，窄谱的。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限)当前第26页\共有78页\编于星期五\9点给药途径1.轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收较完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保药效；降阶梯给药，低一级，病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.尽量避免局部给药，局部应用只限于少数情况，如皮肤表层、口腔、阴道等局部感染者。青霉素类、头孢菌素类等（易产生过敏）和氨基糖甙类（耳毒性）不可局部应用。易产生过敏反应的药物不可局部应用。6当前第27页\共有78页\编于星期五\9点给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)6当前第28页\共有78页\编于星期五\9点疗程1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后3～4天，特殊情况，妥善处理2.β溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天3.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发—及时停用抗菌药物事实:

抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性

6当前第29页\共有78页\编于星期五\9点耐药特征的定义MDR(多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(广泛耐药)对除1或2种外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药)对所有抗生素耐药*

FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR当前第30页\共有78页\编于星期五\9点患者1当前第31页\共有78页\编于星期五\9点患者1当前第32页\共有78页\编于星期五\9点患者2患者3当前第33页\共有78页\编于星期五\9点患者4患者4当前第34页\共有78页\编于星期五\9点各代头孢的抗菌谱比较

分代抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌

一代++++

二代++++

三代++++

四代++++++

头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四代头孢菌素当前第35页\共有78页\编于星期五\9点氨基糖苷的抗G-菌作用革兰阴性菌庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星淋病奈瑟氏菌OOOO脑膜炎奈瑟氏菌OOOO卡他莫拉菌＋＋＋＋流感嗜血杆菌＋＋＋＋大肠埃希氏菌＋＋＋＋克雷伯氏菌＋＋＋＋肠杆菌＋＋＋＋志贺氏菌＋＋＋＋粘质沙雷氏菌＋＋＋＋普通变形杆菌＋＋＋＋不动杆菌O＋O铜绿假单胞菌＋＋＋＋当前第36页\共有78页\编于星期五\9点氨基糖苷的抗G+菌作用革兰阳性菌氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链球菌A、B、C、G组OOOO肺炎链球菌OOOO粪肠球菌SSSS屎肠球菌SOOO金黄色葡萄球菌属（MSSA）＋＋＋＋耐金黄色葡萄球菌（MRSA）OOOO表皮葡萄球菌±±±±＋：通常临床有效或敏感菌超过60％空白：尚无资料±：缺乏临床试验或30～60％敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30％S：与青霉素（氨苄西林）有协同作用当前第37页\共有78页\编于星期五\9点大环内酯类抗生素的分代当前第38页\共有78页\编于星期五\9点分类第一代第二代第三代第四代喹啉类*诺氟沙星*环丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸喹诺酮类抗菌药的分类及分代当前第39页\共有78页\编于星期五\9点(1)革兰阴性菌：强大，革兰阴性球菌和杆菌(如肠杆菌属、假单胞菌属、奈瑟菌属、嗜血杆菌属、弯曲杆菌属)的MIC低，尤其对需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌在内，有强大杀菌作用，其中环丙沙星活性最强。

(2)革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌等;革兰阳性菌(肺炎链球菌等)：左氧氟沙星作用最强。链球菌、肠球菌：对氟喹诺酮敏感性，不及葡萄球菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌株：对氟喹诺酮耐药。

(3)衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌也有效。第四代：加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、曲伐沙星等。

(1)铜绿假单胞菌，革兰阳性菌，特别对肺炎链球菌、耐药葡萄球菌：抗菌活性明显增强。

(2)衣原体、支原体、军团杆菌属等细胞内病原体：有效。

(3)革兰阴性菌：抗菌活性均未超过环丙沙星。

(4)厌氧菌：莫西沙星、曲伐沙星。当前第40页\共有78页\编于星期五\9点

四个注意点１.联合用药要注意适应证；２.目标性治疗要注意药敏试验３.经验用药要注意预测致病菌和耐药状况

——了解的病原谱、耐药谱４.

预防性用药要注意用药规范—卫生部38号令(2009年4月)当前第41页\共有78页\编于星期五\9点联合应用原则一、抗菌药物的联合应用要有明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。6当前第42页\共有78页\编于星期五\9点常用的联合用药举例

草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)金葡菌感染：利福平+庆大霉素；利福平+万古霉素(或头孢唑林)；

头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；

万古霉素+链霉素(或庆大霉素)革兰氏阴性杆菌感染：氨苄西林+氨基糖苷类；二,三代头孢+氨基糖苷类；

酶抑制药+β内酰胺类绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林)；头孢他啶+氨基糖苷类

(或喹诺酮类)；头孢哌酮+酶抑制药结核：异烟肼+链霉素+利福平深部真菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶

当前第43页\共有78页\编于星期五\9点联合应用原则二、联合用药以二联为宜，一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。三、联合用药仅适用于少数情况，5天以上的联合用药必须有细菌送检。四、联合应用中至少一种对病原菌具有良好抗菌活性，细菌对另一种亦非高度耐药者。6当前第44页\共有78页\编于星期五\9点外科围手术期预防性应用抗菌药物围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？3当前第45页\共有78页\编于星期五\9点外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。3当前第46页\共有78页\编于星期五\9点外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长>3小时、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器（脑，心脏），一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术；（4）高龄>70岁，或免疫缺陷者等高危人群。（病例记录）2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。3当前第47页\共有78页\编于星期五\9点外科预防用抗菌药物的给药方法清洁手术:在术前0.5～2h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大(>1500ml)，术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术:预防用药时间为24h，必要时延长至48h。污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。3当前第48页\共有78页\编于星期五\9点常见手术预防用抗菌药物表当前第49页\共有78页\编于星期五\9点注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。当前第50页\共有78页\编于星期五\9点第一代头孢菌素：注射用：

头孢噻吩(Cephalothin,先锋霉素Ⅰ)

头孢噻啶(Cephloridine,先锋霉素Ⅱ)头孢唑林(Cefazolin,先锋霉素Ⅴ)

头孢拉定(Cefradine,先锋霉素Ⅵ)头孢已氰(Cefacetrile)头孢匹林(Cefairin)头孢硫呋(Cefathiamidine)头孢西酮(Cefazedone)头孢霉素C(CephamycinC)n口服：

头孢氨苄(Cepalexin,先锋霉素Ⅳ)

头孢曲嗪(Cefatriziae)头孢沙定(Cefroxadine)头孢羟氨苄(Cefadroxil)头孢拉定(Cefradine)头孢丙烯(Cefprozil)*氯碳头孢(Loracarbef)*头孢菌素类药物介绍当前第51页\共有78页\编于星期五\9点头孢菌素类药物介绍第二代头孢菌素：注射用：头孢孟多(Cefamandole,头孢羟唑)头孢呋辛(Cefuroxime,西力欣,头孢呋肟)头孢替安(Cefotiam)头孢西丁(Cefoxtin)头孢雷特(Ceforanide)头孢替坦(Cefotetan)头孢尼西(Cefonicid)*头孢拉尼(Ceforanide)头孢美唑(Cefametazole)*口服：头孢克洛(Cefaclor,头孢氯氨苄)

头孢呋辛酯(Cefuroximeaxetil)头孢替安酯(Cefotiamhexetil)当前第52页\共有78页\编于星期五\9点头孢菌素类药物介绍第三代头孢菌素：注射用：头孢噻肟(Cefotaxime)、头孢甲肟(Cefmenoxime)头孢哌酮(Cefperazone,先锋比素)头孢唑肟(Ceftizoxime)头孢他啶(Ceftazidime,复达欣)头孢曲松(Ceftriaxone,菌必治)头孢磺啶(Cefsulodin)头孢地嗪(Cefodizime)*头孢拉宗(Cefbuperazone)n头孢米诺(Cefminox)n氟氧头孢(Flomoxef)拉氧头孢(Latamoxef)n头孢米唑(Cefpimizole)n头孢匹胺(Cefpiramide)n口服：头孢克肟(Cefixime)

头孢泊肟酯(Cefpodoximeproxetil)*头孢特仑酯(Cefterampivoxil)*头孢美他酯(Cefetametpivoxil)*头孢地从(Cefditorenpiroxil)*头孢地尼(Cefdinir)*头孢布坦(Ceftibuten)*当前第53页\共有78页\编于星期五\9点头孢菌素类药物介绍第四代头孢菌素：注射用：头孢匹罗(Cefpirome)*头孢吡肟(Cefepime)*当前第54页\共有78页\编于星期五\9点预防性应用注意事项

（1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。（2）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。（3）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。（4）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。当前第55页\共有78页\编于星期五\9点无菌意识，消毒感控当前第56页\共有78页\编于星期五\9点围手术期抗菌药物选择效果肯定，安全，价格相对低廉头孢菌素类：首选二代头孢：对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类：有耳肾毒性，选择应特别注意喹诺酮类药物：一般不用，仅可用于泌尿系手术大环内酯类：属抑菌剂,一般不作为预防用药病人对β-内酰胺类过敏，G+球菌→克林霉素，G-杆菌→氨曲南万古霉素一般不做为预防用药,MRSA发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，可选用3当前第57页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物给药时机抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%3当前第58页\共有78页\编于星期五\9点首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药（在麻醉单上记录）应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入（用100ml溶媒）,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用抗菌药物给药时机3当前第59页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物给药时机手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药1次即可抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３h，或失血量大(>1500ml)，应给第２个剂量，必要时还可用第３次如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松,则无需追加剂量清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h污染手术可依据患者情况酌量延长3当前第60页\共有78页\编于星期五\9点围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准(药师审)合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间≥3h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48h药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确3当前第61页\共有78页\编于星期五\9点预防用药易犯的错误适应证的掌握时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性，起点高用法用量不当3当前第62页\共有78页\编于星期五\9点门诊应用原则

1门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。2门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天，最多不得超过7天（特殊感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。当前第63页\共有78页\编于星期五\9点门诊应用原则3门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。当前第64页\共有78页\编于星期五\9点特殊病理、生理状况情况下应用原则（药师审）1肾功能减退患者：尽量避免使用肾毒性抗菌药物；根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。2肝功能减退患者：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。3新生儿患者：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。当前第65页\共有78页\编于星期五\9点特殊病理、生理状况情况下应用原则4小儿患者：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。5妊娠妇女：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。当前第66页\共有78页\编于星期五\9点特殊病理、生理状况情况下应用原则6哺乳期妇女：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。7老年患者：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。当前第67页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物分级原则

将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物药品价格昂贵2当前第68页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物分级原则以下药物作为“特殊使用”类别管理第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等2当前第69页\共有78页\编于星期五\9点抗菌药物分级管理办法轻度与局部感染——首先选用非限制使用抗菌药物严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时——可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物——从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据非限制使用抗菌药物——临床医师限制使用抗菌药物——主治医师以上特殊使用抗菌药物流程：医师填写会诊申请——经两名抗感染或药事委员会有关专家会诊同意——处方需经具有高级专业技术职务任职资