CT引导下射频靶点治疗椎间盘突出症课件

CT引导下射频靶点治疗

椎间盘突出症2023/6/41

2023/6/42YourSloganhere1腰椎间盘突出症简述2354射频热凝术后康复问题内容1腰椎间盘突出症简述2腰椎间盘突出症的微创治疗3射频治疗原理54CT引导下腰椎间盘突出症射频热凝术

腰椎间盘突出症简述2023/6/43

椎间盘突出病理机制●椎间盘退变

髓核：营养维持减少，长期负荷，髓核脱水，蛋白多糖含量减少。纤维环：营养维持减少，长期反复纤维环各层纤维相互摩擦，产生玻璃样变，弹性下降、断裂。2023/6/44

椎间盘突出病理机制

以往认为椎间盘退变只是一种生物力学现象，但新近的研究表明生物力学的作用是次要的，更强调生物化学机制发挥着至关重要的作用。椎间盘退变主要表现在细胞和细胞外基质成分的变化，而后者是椎间盘力学特征丧失的直接原因。基质合成与降解的失衡将导致基质成分的紊乱，在此调节过程中一些生化机制发挥着重要作用。其中基质金属蛋白酶（MMPs）与金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）两个酶系统在椎间盘退变中的作用越来越为人们所重视。

2023/6/45椎间盘突出病理机制●压力变化

外力作用（长期）2023/6/46

椎间盘突出病理机制

●自身解剖因素●诱发因素2023/6/47部分有症状，无明确痛点（广泛）椎间盘病变分型后纵韧带破裂，髓核进入椎管内

髓核经纤维环裂隙突向椎管，后纵韧带未破裂2023/6/48游离型脱出型突出型膨出型后纵韧带破裂，髓核进入椎管内，不与纤维环相连2023/6/49椎间盘引起疼痛症状的组织学基础

●机械压迫（张力）

●椎间盘内及边缘，炎症细胞在局部聚集。（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、前列腺素E2、环氧化酶-2、一氧化氮等炎症等因子）

●纤维环破裂椎间盘神经纤维伴随肉芽组织长入。2023/6/410

腰椎间盘突出症临床表现

●腰背部疼痛

▲盘源性疼痛，常出现在腿痛之前，也可同时出现，疼痛主要在下腰部或腰骶部（刺激窦椎神经纤维产生）。

▲疼痛部位较深，定位困难。2023/6/411腰椎间盘突出症临床表现

●刺激性钝痛

▲

坐骨神经痛。

▲

中央型突出常引起双侧坐骨神经痛。

▲

腹内压增高时下肢放射痛加重。

▲

腿疼重于腰背痛。突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩。2023/6/412腰椎间盘突出症临床表现

●麻木及感觉异常

突出物的局部压迫和牵扯性压迫，使神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。L4-5累及大腿后侧，小腿外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。L5-S1累及4，5趾背侧皮肤感觉异常。2023/6/413腰椎间盘突出症临床表现

●肌肉瘫痪及间歇性跛行压迫神经根时间较长可造成神经根缺血缺氧变性，出现神经麻痹、肌肉瘫痪。

L4-5：胫前肌、腓骨长短肌、拇伸长肌和趾伸肌瘫痪。

L5-S1:小腿三头肌瘫痪。2023/6/414腰椎间盘突出症临床表现●脊柱姿势改变

90%以上可出现功能性脊柱侧弯，侧弯的方向取决于突出物与神经根之间的关系。侧弯可使神经根松弛，减轻疼痛。肩上型突：脊柱侧向健侧。肩下型突：脊柱侧向患侧。2023/6/415

腰椎间盘突出症的微创治疗2023/6/416腰椎间盘突出症的微创治疗种类●胶原酶溶盘术●臭氧溶盘术●低温等离子髓核消融术●半导体激光术●水刀治疗椎间盘突出●经皮髓核旋切椎间盘减压术●椎间盘靶点射频热凝术2023/6/417

胶原酶溶盘术●机理▲胶原酶主要作用于Ⅱ型胶原。椎间盘细胞外基质主要由水、Ⅰ型、Ⅱ型胶原和糖胺多糖构成。极易受温度、PH值和导致蛋白质变性因素影响而改变理化特性。Ⅱ型胶原主要位于髓核中。▲抗炎▲抑制磷脂酶A22023/6/418胶原酶溶盘术●适应症

▲椎间盘突出引起临床症状，并经CT/MRI等影像学证实者。▲符合手术切除指征者。▲经3个月常规保守治疗无效者。2023/6/419胶原酶溶盘术●禁忌症▲过敏者▲马尾神经综合征▲椎间盘炎或椎间隙感染者▲骨性椎管狭窄者▲孕妇及14周岁以下儿童▲突出物已钙化或骨化2023/6/420胶原酶溶盘术●方法▲盘内注射法：适合膨出型或纤维环未破裂者▲盘外注射法：

①椎间孔注射法②侧隐窝注射法③经硬膜外导管前间隙注射法④骶裂孔前间隙注射法2023/6/421臭氧溶盘术

原理

臭氧具有强氧化性，同时还有抗炎和镇痛作用。可氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，达到使椎间盘萎缩，纤维环回缩，从而缓解神经根受压。2023/6/422低温等离子髓核消融术原理

◆等离子刀头形成射频电场，在电极前产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子链从而气化部分髓核组织。◆工作温度在40度。不引起周围正常组织的不可逆转损伤。然后利用精确加温技术加温到70度，即确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，又能保持髓核细胞的活力，椎间盘内压降低，减轻对周围神经根、脊髓及血管等组织的压迫。2023/6/423

半导体激光治疗椎间盘突出机理：以足够大输出功率的激光气化髓核组织降低椎间盘内压力。方法：

◆功率300-600J气化负压抽吸再释能

◆总能量达到1000-1500J2023/6/424射频治疗原理2023/6/4252023/6/4262023/6/4272023/6/4282023/6/4292023/6/4302023/6/4312023/6/4322023/6/4332023/6/4342023/6/435CT引导下腰椎间盘突出症射频靶点热凝术2023/6/436CT引导下椎间盘突出症射频靶点热凝术

射频热凝治疗腰椎间盘突出症成功的关键是椎间盘靶点穿刺定位。现在常用的介导方式为C型臂X光机、CT机及导航定位。其中后者准确可靠但需要特殊设备，价格昂贵。

2023/6/437CT定位优点：（与C臂X光机引导比较）

▲精确深度

C型臂X光机虽然可以显示进针方向，但无法显示穿刺针进人的精确深度。多层螺旋CT介导不仅可以测量穿刺针进人突出椎间盘的精确深度，同时能清晰显示穿刺针进人椎间盘的具体位置（靶点）。

▲安全

利用CT介导，还可以避免术者接受X线照射。因此CT介导下的穿刺有着C型臂X光机不可比拟的优势。提高了穿刺的成功率，减少了并发症的发生；2023/6/438术前准备：

▲完善术前各项检查：血、生化、心电图、血压、影像等。▲术前签字：签署知情同意书。▲术前心里疏导。▲术前训练俯卧姿势及床上大小便方法。▲仪器及射频套针：射频仪及15cm长，5mm裸露针尖的套针。2023/6/439手术操作方法：

▲术前用药：给予镇静剂和镇痛剂。米达唑仑片7.5mg口服；盐酸曲马多片0.1g口服；术前30min用。▲体位：俯卧位，腹下垫一薄枕。连续监测心电图、血压、血氧饱和度。

▲CT定位及确定穿刺入路：2023/6/440穿刺入路—个性化入路●小关节内侧缘入路（椎板内侧缘入路）●神经根出口入路（横突上安全三角入路）2023/6/441L5-S1侧方入路2023/6/442L1-L2至L4-L5椎间孔入路

横突上安全三角入路2023/6/443

小关节内侧缘入路小关节2023/6/444手术操作方法：▲确定穿刺点，并标记，放置相关电极。▲腰骶部皮肤常规消毒，铺孔巾。▲1%利多卡因局麻。▲穿刺：按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，进针过程中反复扫描，调整进针的方向，直到靶点。

▲电阻抗测定：150-250Ω▲电刺激试验：2023/6/4452023/6/446

手术操作方法：▲电刺激试验：通过不同频率的刺激，来分辩感觉神经和运动神经。分别以2Hz运动刺激和50Hz感觉刺激，电压升至1V以上时还未见神经支配区肌肉搐动和异感，则可推测针头周围3mm以内没有神经经过或神经有髓鞘保护不会被损伤。2023/6/447

手术操作方法：

▲射频热凝加温：分别调至50、60、70、80、900C,每次持续60s，直至患侧该神经支配区域有温热感后用900C再持续加热4min。▲加热过程中密切观察患者，一旦有痛、麻感觉提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经，有可能引起神经损伤，应立即停止加温或拔出电偶电极，必须待异感完全消失后才能启动再次加温程序。2023/6/448射频热凝术后康复问题2023/6/449治疗后处理▲治疗后去枕平卧6小时；▲卧硬板床三天；▲术后二周内避免按摩、牵引治疗；▲三天后适当开始行走，必须使用护腰带（四周）；2023/6/450术后用药

▲脱水、消肿药。▲预防性抗生素应用。▲消炎镇痛药。▲软骨修复剂。▲营养神经药。2023/6/451

腰椎间盘突出症射频热凝靶点术后康复措施

●

一周内：软组织修复期。部分患者有轻微腰骶部胀痛。（术后反应）

▲卧硬板床；

▲避免坐；▲站立及入厕护腰带保护；▲控制活动时间；2023/6/452●

术后2-3周：

▲局部中频、高频电疗；▲对腰骶部仍感疼痛者，查明原因；处理软组织问题。▲避免长时间坐，不超过20分钟；▲麦肯基疗法；

▲轻微脊柱稳定肌训练；2023/6/453●