焦虑症的查房记录2

（优选）焦虑症的查房记录当前第1页\共有22页\编于星期五\10点学习目标1.掌握焦虑症的定义2.识记焦虑症的临床表现3.掌握的焦虑症的护理措施及护理诊断4.熟悉焦虑症病情发生发展的过程，为进一步治疗提供依据当前第2页\共有22页\编于星期五\10点定义原称焦虑性神经症，以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要的特征的神经性障碍，伴有头昏、胸闷、心悸、口干、出汗、尿频等自主神经系统症状和运动性不安等症状。可分为广泛性焦虑和惊恐障碍。当前第3页\共有22页\编于星期五\10点病因：遗传因素、神经生化因素、心理因素1.遗传因素：焦虑人格的个体在应激状态和不良社会因素的影响下，容易发生焦虑，而焦虑人格的特质与遗传密切相关。2.神经生化因素：乳酸学说者认为乳酸过高可引起代谢性酸中毒，导致一系列相关生化改变会使具有焦虑倾向的个体产生焦虑的表现当前第4页\共有22页\编于星期五\10点病因：遗传因素、神经生化因素、心理因素3.心理因素：行为主义理论认为焦虑的发作时通过学习而获得的对既往可怕情景的条件反射。精神学派认为过度的内心冲突对自身威胁的结果可以导致焦虑症的发生。当前第5页\共有22页\编于星期五\10点临床表现1、广泛性焦虑症，可见于任何年龄阶段，较多见于40岁之前。无明显对象的烦恼、过分担心和紧张不安为特征占焦虑症的57%。主要表现在：精神方面（核心症状）、躯体方面、警觉性增高、其他症状。广泛性焦虑症患者常合并疲劳、抑郁、恐惧、惊恐发作及人体解体症状。当前第6页\共有22页\编于星期五\10点临床表现2、惊恐障碍，又称急性焦虑障碍，伴濒死感、突然出现历时5~10分钟，自行缓解。惊恐发作：突然出现强力的恐惧感使患者痛苦万分，难以承受。回避及求助行为：在发作时包括向周围人群和医疗机构求救。当前第7页\共有22页\编于星期五\10点一般资料患者，XXX，女，71岁，因“反复情绪不稳4+年，再发伴夜眠差1周”于2014-9-2911:03入院，病史自述，可靠，记录于当日初步诊断：1、焦虑障碍2、颅底凹陷症当前第8页\共有22页\编于星期五\10点病史特点患者4+年前无明显诱因出现情绪不稳、心慌、烦躁，双上肢及胸部烧灼感，有时头昏，多次入我科住院治疗，诊断为“焦虑症”，给予“西酞普兰、舒必利”等药物治疗，效果可，但均因自行停药导致前述症状再发。今为进一步治疗，来我科住院治疗。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。当前第9页\共有22页\编于星期五\10点既往史2006年在贵州省人民医院诊断为颈部淋巴结结核，经治疗后痊愈。1+年前于我科行头颅MRI检查，结果示：1、脑白质深部少许缺血灶，2、考虑颅底凹陷症。否认“高血压、心脏病、糖尿病、肾病”等慢性疾病，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详。余既往史、个人史、家族史无特殊。当前第10页\共有22页\编于星期五\10点精神检查神清言利，接触可，应答对题，定向力（时间、地点及人物）正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为减退，自知力完整。当前第11页\共有22页\编于星期五\10点护理记录9月29日因“反复情绪不稳4+年，再发伴夜眠差1周”来我科住院治疗，患者诉头昏，乏力，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便如常。精检：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为减退，自知力完整。指导患者坚持按医嘱服药，多与他人交流，注意休息。当前第12页\共有22页\编于星期五\10点护理记录10月9日患者仍诉头昏，乏力较前减轻，仍犹豫不决。精神饮食可。精神检查：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为稍增强，自知力完整。指导患者坚持按医嘱服药，多与他人交流，注意休息。当前第13页\共有22页\编于星期五\10点护理记录10月15日，患者乏力较前减轻，精神、睡眠、饮食有改善。精检：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪稍焦虑，意志行为正常，自知力完整。患者目前病情平稳，遵医嘱今日办理出院，嘱患者出院后注意休息，适量运动，避免压力过大，坚持按时服药，如有不适及时到我科门诊复诊。当前第14页\共有22页\编于星期五\10点

姓名：XXX性别：女年龄：71家庭住址：疾病诊断：1、焦虑症；2、颅底凹陷症日期暴力自伤自杀酗酒饮食木僵睡眠拒药藏药大小便31/9无无无欠佳无欠佳无无正常1/10无无无欠佳无欠佳无无正常2/10无无无欠佳无欠佳无无正常3/10无无无欠佳无欠佳无无正常4/10无无无欠佳无欠佳无无正常5/10无无无可无可无无正常6/10无无无可无可无无正常7/10无无无可无可无无正常监护记录表当前第15页\共有22页\编于星期五\10点护理诊断/问题1、疑病—与疑病、无价值感有关2、睡眠类型紊乱：早醒、入睡困难—与情绪焦虑焦虑有关3、营养失调，低于机体需要量—与情绪焦虑导致机体下降有关4、个人应对无效—情绪焦虑、无助感、精力不足，疑病等因素有关当前第16页\共有22页\编于星期五\10点护理计划1.焦虑与自身无价值感有关.评估病人焦虑的原因、程度及类型。观察其语言、行为、表情并记录，遵医嘱予抗焦虑药物。2.睡眠类型紊乱与情绪焦虑有关.评估妨碍病人睡眠的原因及睡眠行态，提供良好的睡眠环境。3.应对无效与精力不足、疑病等因素有关.评估病人对压力的感受能力和应激能力。4.恐惧与自身反应有关.评估恐惧的原因、性质及程度。以真诚、友善的态度接纳病人，与其建立良好的护患关系，以增加安全感、温暖感和信赖感。当前第17页\共有22页\编于星期五\10点护理目标患者的症状较前得到改善，乏力较前减轻，予坚持服药，症状有待进一步改善。患者能够正确认识疾病表现，以及与内心冲突的关系，使之做到正确应对疾病。患者能够摄入营养均衡的食物，营养状态正常患者睡眠得到改善，能够按时入睡，并且达到能够自我应对失眠的方法，争取早日康复。当前第18页\共有22页\编于星期五\10点自我调节1.树立信心：增加自信是治疗焦虑症的必要前提2.自我放松：也就是从紧张情绪中解脱出来。3.自我反身:神经性焦虑是由于患者对某些情绪的体验或欲望进行压抑，所以要自我反身。4.转移注意力：患者可采用自我刺激法，转移自己的注意力。5.自我暗示睡眠：焦虑症患者大多数有睡眠障碍，此时可以进行自我暗示催眠。当前第19页\共有22页\编于星期五\10点护理措施1、按精神科一般护理常规。2、熟悉病历，掌握病情，了解病人的发病原因，发病经过及病人的性格特征。3、鼓励病人时一定要从尊重、信任、同情、关心和理解的心情出发。与病人建立信赖协调的护患关系。4、教会病人使用缓解和消除焦虑情绪的方法，如肌肉放松治疗和深呼吸运动，静坐、散步、跑步等当前第20页\共有22页\编于星期五\10点护理措施5、鼓励积极参加工娱治疗和各项文体活动，加强与患者沟通、耐心协助病人。6、鼓励病人表达自己的情绪和不愉快的感受，使之感到关心，接受。7、与患者共同探讨与疾病有关的应激原及应对方式，协助学会放松。8、告知患者的进步，帮助患者树立自信心。当前第21页\