直肠肛管讲稿(二附院)

第一节解剖生理概要

一、直肠肛管解剖当前第1页\共有90页\编于星期四\9点1.直肠壶腹2.直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹3.直肠瓣4.肛柱(直肠柱)5.肛瓣6.肛窦7.肛乳头8.齿状线(一)、直肠：长12-15cm当前第2页\共有90页\编于星期四\9点(二)、肛管)长2-3cm内、外括约肌肛白线当前第3页\共有90页\编于星期四\9点(三)、直肠肛管周围间隙（见图37-2）1.在提肛肌以上的间隙:(1)骨盆直肠间隙(2)直肠后间隙当前第4页\共有90页\编于星期四\9点2、在提肛肌以下的间隙:(1)坐骨肛管间隙

（左右各一）(2)肛门周围间隙当前第5页\共有90页\编于星期四\9点(四)直肠肛管的血管1.动脉有四支：直肠上动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉。当前第6页\共有90页\编于星期四\9点2.直肠肛管静脉丛:直肠上静脉丛位于齿线以上，在截石位点，是内痔的好发部位。当前第7页\共有90页\编于星期四\9点二、直肠肛管生理排便、吸收、分泌。

当前第8页\共有90页\编于星期四\9点一、体位

第二节直肠肛管检查方法当前第9页\共有90页\编于星期四\9点二、视诊

三、直肠指诊

(一)痔(二)肛瘘(三)直肠息肉(四)肛管直肠癌(五)肛管直肠周围脓肿当前第10页\共有90页\编于星期四\9点四、内窥镜

１.肛门镜２.乙状镜３.钎维结肠镜

五、影像学检查:

1.钡灌肠检查以及气钡双重造影

2.腔内B超

3.CT

4.MRI当前第11页\共有90页\编于星期四\9点

第三节肛裂概念:肛管的皮肤全层裂开并形成慢性感染性溃疡，称为肛裂。病因和病理:便秘，排便时用力过猛，干便强行通过肛门口，肛管撕裂，继发感染，形成溃疡。

当前第12页\共有90页\编于星期四\9点新裂口平浅，边缘整齐，软，色鲜红；I期肛裂（截石位6点）当前第13页\共有90页\编于星期四\9点老裂口：坚硬，呈灰白色。II期肛裂当前第14页\共有90页\编于星期四\9点III期肛裂(肛裂三联症)当前第15页\共有90页\编于星期四\9点

临床表现和诊断：1．便秘2．疼痛3．出血形成一种恶性循环。当前第16页\共有90页\编于星期四\9点治疗:(一)、非手术治疗1.保持大便通畅。2．局部封闭。

当前第17页\共有90页\编于星期四\9点(二)、手术疗法:１、扩肛２、肛管内括约肌切断术３、肛裂切除术当前第18页\共有90页\编于星期四\9点

第四节直肠肛管周围脓肿当前第19页\共有90页\编于星期四\9点一、病因病理:常继发于肛窦炎。病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。当前第20页\共有90页\编于星期四\9点二、临床表现：与一般化脓性感染相同。但由于脓肿部位、深浅不同，表现也有差异。当前第21页\共有90页\编于星期四\9点肛门皮下脓肿(Abscessanasubcutanenus)肛门左侧突起，红肿、波动、压痛，臀沟偏向一侧。当前第22页\共有90页\编于星期四\9点双侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscessischiorectalbilateral)肛门两侧脓肿，潮红、压痛、有波动。当前第23页\共有90页\编于星期四\9点右侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscessischiorectal)肛门右侧肿胀，潮红、有波动、压痛。当前第24页\共有90页\编于星期四\9点骨盆直肠间隙脓肿(Abscesspelvic-rectal)当前第25页\共有90页\编于星期四\9点主要临床表现为：红、肿、痛直肠指诊全身症状当前第26页\共有90页\编于星期四\9点三、治疗1．全身治疗:清热解毒消炎止痛轻泻剂2．局部治疗:用于早期炎症阶段.

热敷温水坐浴以促进炎症的吸收。当前第27页\共有90页\编于星期四\9点3．手术治疗:脓肿形成后，切开引流。要点是:深入脓腔，探查大小，打通间隔，通畅引流。当前第28页\共有90页\编于星期四\9点手术后:创口畅开温水坐浴使脓腔由深而浅地逐步愈合，如经久不愈,则应按肛瘘处理。当前第29页\共有90页\编于星期四\9点

第五节肛瘘

当前第30页\共有90页\编于星期四\9点一、肛瘘类型当前第31页\共有90页\编于星期四\9点二、病因和病理：肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后遗症。当前第32页\共有90页\编于星期四\9点单纯低位肌间瘘三、临床表现:病史症状体征当前第33页\共有90页\编于星期四\9点

如肛门左右均有外口，则应考虑为“马蹄形”肛瘘。当前第34页\共有90页\编于星期四\9点直肠会阴瘘当前第35页\共有90页\编于星期四\9点直肠前庭瘘当前第36页\共有90页\编于星期四\9点结核性肛瘘。结核菌培养阳性。当前第37页\共有90页\编于星期四\9点四、治疗

1．一般治疗：肛瘘急性感染期：1：5，000过锰酸押温水溶液坐浴。必要时可应用抗菌素。当前第38页\共有90页\编于星期四\9点2．挂线疗法：我国明代已采用。当前第39页\共有90页\编于星期四\9点

3．手术疗法：适量注入美蓝，探针进入肠腔，确定肛瘘内口，完全彻底切开，

“V”形创面引流。当前第40页\共有90页\编于星期四\9点

第六节痔

一、病因

（一）肛门衬垫下移

（二）静脉曲张学说当前第41页\共有90页\编于星期四\9点二、分类和病理分为下列三类：内痔、外痔、混合痔当前第42页\共有90页\编于星期四\9点（一）内痔内痔分四期。当前第43页\共有90页\编于星期四\9点第一期：出血当前第44页\共有90页\编于星期四\9点第二期：出血,痔块脱出肛门外，后自行回纳。当前第45页\共有90页\编于星期四\9点第三期：脱出后不能自行回纳，必须用手托人出血少。当前第46页\共有90页\编于星期四\9点第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。混合痔是内痔不断加重的后果。当前第47页\共有90页\编于星期四\9点血栓性外痔（二）外痔当前第48页\共有90页\编于星期四\9点结缔组织外痔（皮垂）当前第49页\共有90页\编于星期四\9点静脉曲张性外痔当前第50页\共有90页\编于星期四\9点炎性外痔当前第51页\共有90页\编于星期四\9点

（三）混合痔当前第52页\共有90页\编于星期四\9点三、临床表现

（一）便血（二）痔核脱垂（三）疼痛（四）瘙痒当前第53页\共有90页\编于星期四\9点四、诊断及鉴别诊断需与下列疾病鉴别。（一）直肠癌（二）直肠息肉（三）肛管直肠脱垂当前第54页\共有90页\编于星期四\9点绒毛乳头腺瘤(管状绒毛乳头腺瘤)当前第55页\共有90页\编于星期四\9点管状腺瘤(腺瘤性息肉)当前第56页\共有90页\编于星期四\9点肛乳头肥大当前第57页\共有90页\编于星期四\9点肛乳头肥大当前第58页\共有90页\编于星期四\9点花蕊状尖锐湿疣当前第59页\共有90页\编于星期四\9点肛管内脱垂（锥状肛门）。肛门呈环形突起，肛白线下移，肝门纵沟变浅。当前第60页\共有90页\编于星期四\9点原发性直肠全层全周脱垂。脱出肠管23cm，呈圆柱形，粘膜充血、水肿，上方有炎性息肉一块。双合指诊：可触及坚韧、弹性的肠壁肌层。当前第61页\共有90页\编于星期四\9点直肠全层脱垂嵌顿（正侧位）。脱出直肠呈圆柱形，充血、水肿，粘膜水肿，有点片状紫红色瘀血斑点。当前第62页\共有90页\编于星期四\9点直肠全层全周脱垂扪诊法：用手掌托住脱出的直肠，病人咳嗽时术者手掌有冲击感者为直肠全层脱垂，无冲击感者为粘膜脱垂。当前第63页\共有90页\编于星期四\9点直肠全层全周脱垂双合指诊法。双合指诊，能摸到有坚韧弹性肠壁者为直肠全层脱垂，否则为直肠粘膜脱垂。当前第64页\共有90页\编于星期四\9点直肠全层全周脱垂当前第65页\共有90页\编于星期四\9点直肠全层全周脱垂当前第66页\共有90页\编于星期四\9点直肠乙状结肠全层全周脱垂。当前第67页\共有90页\编于星期四\9点肛管全周脱垂:肛门松驰，齿线及直肠粘膜外露，肛门皱襞变浅，可见皮肤与粘膜的界沟。当前第68页\共有90页\编于星期四\9点直肠粘膜全周倾垂。脱出的粘膜层，有环形皱襞，柔软无弹性。当前第69页\共有90页\编于星期四\9点五、治疗1.注射疗法当前第70页\共有90页\编于星期四\9点硬化剂和坏死剂两大类。坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂。5％石炭酸植物油5％盐酸奎宁尿素4％的明矾溶液等其中5％石炭酸植物油的效果确实、安全，易吸收．反应小，应首选。当前第71页\共有90页\编于星期四\9点

2.桔痔钉疗法

3.胶圈套扎疗法

4.冷冻疗法

5.肛管扩张疗法

当前第72页\共有90页\编于星期四\9点6.手术疗法（１）．外剥内扎法；（２）．环形切除术；（３）血栓性外痔：切开，取出血块，畅开引流，每日清洁肛门，直至创面痊愈。（４）.结缔组织性外痔可在局麻下做梭形切除。当前第73页\共有90页\编于星期四\9点

第七节直肠癌约占胃肠道癌肿人数的四分之一左右，为消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌。发病年龄多在40岁以上，但30岁以下者也不少见，约占15％；男女病人之比约为2-3：1。当前第74页\共有90页\编于星期四\9点病因：尚不清楚。多发性直肠息肉（癌前病变）,血吸虫病，饮食中的致癌物质（如高脂歺少纤维食品），直肠的慢性炎症等。当前第75页\共有90页\编于星期四\9点病理：(一)大体分型:溃疡型:约占50%,初为扁平肿块，随着中央部分坏死而形成凹陷性溃疡。分化低，转移早，预后差。隆起型(肿块型，菜花型，软癌):肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少，易溃烂、出血和感染。分化程度一般较高，预后好。浸润型(缩窄型,硬癌):肿瘤的纤维组织较多，浸润肠壁，形成环形缩窄，因而常出现肠梗阻症状。分化程度一般较低。当前第76页\共有90页\编于星期四\9点溃疡型大肠癌(Ulcerativelargeintestinecancer)肿瘤较大，境界清楚，表面有溃疡，如火山口状，溃疡周边有硬堤状隆起。当前第77页\共有90页\编于星期四\9点当前第78页\共有90页\编于星期四\9点(二)组织学分类1.腺癌:乳头状腺癌和管状腺癌两种。临床上占大多数，约75-85%左右。粘液腺癌:其特点是癌组织内有大量粘液。根据粘液所在的部位，又可分为两类：一类为细胞外粘液(或称间质粘液);另一类为细胞内粘液,即印戒细胞癌，其恶性程度高。当前第79页\共有90页\编于星期四\9点2.腺鳞癌(又称腺棘细胞癌)：这是一种腺癌与鳞癌并存的癌。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞则分化较差。3.未分化癌:癌细胞弥漫成片状或呈团块状，癌细胞较小，预后最差。4.鳞状细胞癌：细胞中度至低度分化，呈典型鳞癌结构。5.恶性黑色素瘤，少见。当前第80页\共有90页\编于星期四\9点(三)直肠癌分期Dukes分期（1935年）：DukesA期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。DukesB期癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。DukesC期癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移；

C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；

C2期癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除；DukesD期癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋已结广泛转移不能根治性切除。当前第81页\共有90页\编于星期四\9点TNM分期法（P.403）“T”代表原发肿瘤“N”代表区域淋巴结“M”代表远处转移当前第82页\共有90页\编于星期四\9点(四)扩散与转移

1.局部浸润转移:本器官浸润及邻近器官浸润.环绕肠管一周约需18-24个月

2.淋巴转移:最主要转移方式。直肠癌侵入肠壁愈深，环绕肠管周径愈多，则淋巴转移发生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三个方向中，向上转移是主要的。当前第83页\共有90页\编于星期四\9点3.血行转移:较少见，发生者多属晚期。癌细胞栓子可以通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉而转移至肝内；或通过髂静脉转移至骨、脑、肺等。4.种植转移。当前第8