神经外科实习、轮转教学

ＧＣＳＳ

Glasgowcomascalescore睁眼反应

计分

言语反应

计分

运动反应

计分自动睁眼4回答正确 5 遵嘱动作 6呼唤睁眼3回答有错误4 刺痛定位 5刺痛睁眼2语无伦次 3 刺痛逃避 4不睁眼1只能发音 2 刺痛屈曲 3不能言语1 刺痛过伸 2

肢体不动

1当前第1页\共有47页\编于星期四\20点昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。当前第2页\共有47页\编于星期四\20点常见病诊疗颅脑外伤蛛网膜下腔出血脑出血脑肿瘤当前第3页\共有47页\编于星期四\20点1、颅脑外伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤当前第4页\共有47页\编于星期四\20点（一）头皮裂伤可由锐器或钝性致伤物所造成，头皮组织断裂，损伤深浅不一，形态也可不同，出血较多，可致休克，是颅脑损伤中较常见的一种。刃器伤伤口边缘整齐，钝器伤伤口边缘不整齐而呈直线或不规则的裂伤。头皮血运丰富，伤口愈合及抗感染能力较强，一般经治疗后可愈合。当前第5页\共有47页\编于星期四\20点1.简单头皮裂伤当前第6页\共有47页\编于星期四\20点2.头皮撕脱伤当前第7页\共有47页\编于星期四\20点3.复杂的头皮裂伤当前第8页\共有47页\编于星期四\20点常伴有大量出血可致休克，应采用镇静、抗休克和止住活动性出血等治疗，可在出血点作头皮缝扎或血管钳等夹闭出血点，完全撕脱的头皮应干燥冷藏随病人送往医院，进行头皮伤口清创，将游离头皮的头发剃去和消毒后缝到原处，亦可将撕裂的较粗的动静脉血管端缝合。头皮小片缺损，可减张缝合；头皮较大缺损，颅骨暴露，

可行带蒂的头皮瓣转移缝合，

即在供皮处的骨膜上取全层皮瓣，

带蒂转移到颅骨暴露部位，供皮

的颅骨表面仍有骨膜，或外伤后

若颅骨表面尚有骨膜等组织，

可直接将腹或下肢等取来的

全层皮瓣植于头皮缺损处；

大片颅骨暴露，皮瓣无法转

移时，可在颅骨上间隔密集

钻孔，直达板障，从板障骨

松质内可长出肉芽，几周到几个月

可覆盖全部暴露的颅骨。再在肉芽表面全层植皮。头皮血供丰富，即使肉芽表面轻度感染，植皮后也能成活。当前第9页\共有47页\编于星期四\20点（二）颅骨损伤

1、诊断要点大部分可从头颅Ⅹ片或CT片上发现，少数在手术中发现，凹陷骨折应作颅骨切线摄片，才能发现凹陷的深度，骨片剂入脑内或脑内游离骨片和其它异物。

2、抢救措施（1）颅骨线型骨折：本身不必处理，若发现颞部、静脉窦表面和枕骨骨折线，对诊断颅内血肿有帮助。（2）凹陷骨折的手术指征：①骨折位于脑皮层区或有局灶性神经系统损伤和癫痫者；②凹陷骨折陷入＞lcm；③有碍美容；④法律纠纷；⑤大片凹陷，颅内压增高，若为矢状窦处凹陷骨折，无症状者不必处理，否则应在充分准备并有大量输血的条件下慎重处理。颅骨粉碎性骨折的处理与上述原则基本相同。（3）颅底骨折：处理原则包括使用破伤风抗血清；使用抗菌素，防治脑膜炎；不能在鼻孔、外耳道填塞止血；注意大量出血后发生血容量不足；及时处理脑脊液鼻漏和耳漏。当前第10页\共有47页\编于星期四\20点当前第11页\共有47页\编于星期四\20点颅底骨折伴脑脊液漏部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅Ｎ损伤颅前凹

眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N

呈熊猫眼 球结膜下出血颅中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见当前第12页\共有47页\编于星期四\20点颅底解剖：当前第13页\共有47页\编于星期四\20点颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血当前第14页\共有47页\编于星期四\20点处理: 1.禁止外耳道冲洗或填塞

2.平卧+患侧卧位休息

3.使用破伤风抗血清，抗菌素及止血剂。当前第15页\共有47页\编于星期四\20点气颅：当前第16页\共有47页\编于星期四\20点闭合性脑损伤当前第17页\共有47页\编于星期四\20点

脑震荡

“中枢神经系统的暂时性功能障碍”，1、短暂昏迷史＜30分钟

(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常5.头颅CT：颅内未见明显出血。

处理: 1、平卧休息

2、对症处理当前第18页\共有47页\编于星期四\20点当前第19页\共有47页\编于星期四\20点（3）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。若因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。而脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤。这两个是不同的概念，但可以同时发生。当前第20页\共有47页\编于星期四\20点外伤性：当前第21页\共有47页\编于星期四\20点自发性：当前第22页\共有47页\编于星期四\20点[病因]1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。当前第23页\共有47页\编于星期四\20点[临床表现]1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。

3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

当前第24页\共有47页\编于星期四\20点5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症：再出血；脑血管痉挛；脑积水。当前第25页\共有47页\编于星期四\20点外伤性颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿当前第26页\共有47页\编于星期四\20点颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿当前第27页\共有47页\编于星期四\20点1、硬膜外血肿 昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕

头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉当前第28页\共有47页\编于星期四\20点急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉当前第29页\共有47页\编于星期四\20点2、硬膜下血肿

急性

头部外伤后<3天亚急性

头部外伤后3天－－3周以内慢性

3周以后当前第30页\共有47页\编于星期四\20点头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血来源: 急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉回流入窦处当前第31页\共有47页\编于星期四\20点当前第32页\共有47页\编于星期四\20点急性硬膜下血肿当前第33页\共有47页\编于星期四\20点3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿当前第34页\共有47页\编于星期四\20点慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的１０％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达１００—３００毫升。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。好发于60岁以上的老年病人，住院患者出院时常规提醒复查头颅CT排除。当前第35页\共有47页\编于星期四\20点慢性硬膜下血肿当前第36页\共有47页\编于星期四\20点3、脑内血肿脑内血肿

（对冲伤）当前第37页\共有47页\编于星期四\20点(2)脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，>30分钟

(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿—脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理:注意颅内继发性血肿当前第38页\共有47页\编于星期四\20点当前第39页\共有47页\编于星期四\20点处理1.

观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.控制补液1000－2000ml/day4.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，甲强龙6.抗癫痫药物，预防血管痉挛药物7.手术治疗〔有脑受压及手术指证者〕

当前第40页\共有47页\编于星期四\20点开放性颅脑损伤1.病因分类非火器伤和平时期：锐器伤，落物击伤火器伤战争时期：10－20％。占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤当前第41页\共有47页\编于星期四\20点当前第42页\共有47页\编于星期四\20点2.临床表现1、局部损伤情况，脑组织膨出伤口外，CSF外漏2、颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿3、异物当前第43页\共有47页\编于星期四\20点3.处理1.根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物〔72小时〕2.有脑疝时：开颅手术当前第44页\共有47页\编于星期四\20点脑肿瘤常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否